Псевдомембранозный колит

25.11.2018

Псевдомембранозный колит (ПМК) – острое воспалительное заболевание кишечника, которое является вариантом тяжелого течения антибиотик-ассоциированной диареи (АОД), вызываемым спорообразующим анаэробным микробом Clostridium difficile (CD), входящим в состав нормальной кишечной микрофлоры. Воспаление слизистых кишечника, фиброзный налет на его стенках при отсутствии лечения приводит к острой интоксикации организма, возникновению язв и обезвоживанию.

Колит псевдомембранозный представляет собой воспалительный процесс в кишечнике инфекционного генеза, возникающий на фоне бесконтрольного использования антибактериальных средств, вследствие чего на слизистой оболочке образуются бело-желтые фиброзные бляшки.

Другими словами, это тяжелая форма жидкого стула, вызванного микроорганизмом Clocsridium difficile, которое возникает на фоне бесконтрольного использования антибактериальных средств

Причины заболевания

Микроорганизмы-возбудители выделяют в процессе своей жизнедеятельности 2 типа токсинов – токсин А и В, которые повреждают кишечные стенки и вызывают жидкий стул. В норме они содержатся в микрофлоре кишечника в минимальной, не опасной концентрации, но после приема некоторых антибиотиков разрастаются, вызывая псевдомембранозный колит. Это могут быть антибактериальные препараты ряда пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов. Вероятность возникновения сильнейшей диареи возрастает, если препараты комбинировать, использовать препараты золота, нейролептики, НСПС, лекарства для лечения опухолей и проведения химиотерапии.

Риск возникновения тяжелого псевдомембранозного колита увеличивается при наличии хронических патологий кишечника, злокачественных новообразований, при ишемическом колите (нарушении кровообращения в кишечнике), после оперативных вмешательств в брюшной полости, после приема цитостатиков, при частых диагностических вмешательствах, например, колоноскопии.

По каким симптомам можно определить заболевание

Первые симптомы псевдомембранозного колита проявляются в период лечения антибиотиками либо сразу по окончании их приема:

• Частый жидкий водянистый стул, иногда с примесями крови, в тяжелых случаях 3–30 раз в день. Иногда появляется слизь в стуле. Порой диарея может чередоваться с нормально оформленными каловыми массами, но длиться до нескольких недель или месяцев.
• Интоксикация организма — вялость мышц, сонливость, судороги, тахикардия, сухость кожи.
• Боли в животе неясной локализации, имеющие схваткообразный характер.
• Повышенная температура. Длительно она может колебаться на показаниях 37–37,5 градуса, но иногда возникают и резкие скачки до 40 градусов.

Диагностика патологии

Чтобы выяснить, есть ли у пациента псевдомембранозный колит, диагностика просто необходима. Врач опирается на анализ жалоб: есть ли жидкий частый стул, боли в животе, как долго они уже длятся, сколько раз в день диарея. Принимал ли пациент антибактериальные препараты и какие, были ли недавно операции на брюшной полости. При пальпации живота часто возникает боль.
Лабораторные исследования:

• Для диагностики возможной анемии назначается общий анализ крови, который покажет по сниженному содержанию гемоглобина и эритроцитов присутствие воспаления.
• При подозрении на инфекцию в кишечнике и присоединение почечной недостаточности назначается общий анализ мочи.
• Для определения ионограммы и уровня общего белка назначается биохимический анализ крови.
• Посев кала выявляет нарушение естественной микрофлоры кишечника.
• Анализ кала показывает присутствие самих возбудителей колита и токсинов, ими вырабатываемых.

Чтобы провести диагностику псевдомембранозного колита, лечение назначить правильное и действенное, необходимо использовать также инструментальные методы исследования:

• Биопсия кишечника
• Рентген кишечника, позволяющая выявить и оценить степень изменений в кишечнике.
• Ректороманоскопия и колоноскопия для диагностики состояния толстого и тонкого кишечника.
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, выявляющие патологии кишечника.

Принципы лечения ПМК

Диета П – частое дробное питание, обильное питье. Исключить — жирную, жареную и острую пищу, газированные напитки, апельсиновый сок и других цитрусовых, алкоголь, кофе.

Терапия ПМК включает следующие основные направления: 1) этиотропную терапию, направленную на уничтожение CD в кишечнике; 2) сорбцию и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов; 3) восстановление микробной экосистемы кишки; 4) устранение дегидратации и коррекцию нарушений водно-электролитного баланса. Лечебная тактика, согласно рекомендациям, SHEA/IDSA 2010 г.  заключается в отмене проводимой антибактериальной терапии (если возможно) и назначении метронидазола и/или ванкомицина внутрь. Лечение ПМК необходимо начинать с отмены антибиотика, на фоне терапии которым развилась клиническая картина заболевания, как можно скорее, так как это может влиять на риск рецидива CD.

Принципы лечения инфекции псевдомембранозного колита

1) Первичный ПМК легкой и средней тяжести *Метронидазол по 500 мг внутрь каждые 8 часов 10-14 дней

2) Тяжелый ПМК, без осложнений **Ванкомицин 125 мг внутрь каждые 6 часов 10-14 дней

3) Тяжелый ПМК c осложнениями***Ванкомицин 500 мг внутрь каждые 6 часов или через назогастральный зонд плюс метронидазол по 500 мг внутривенно каждые 8часов; дополнительно возможно ванкомицин 250 мг каждые 6 часов ректально в ретенционной (удерживаемой) клизме при кишечной непроходимости Хирургическая консультация по поводу возможной субтотальной колэктомии

4) Первый рецидив ПМК Так же, как и при первичной инфекции на основе тяжести заболевания

5)После второго рецидива в течение 30-90 дней или если состояние пациента значительно ухудшается после прекращения лечения Ванкомицином, постепенно снижая дозу: 1-ая неделя — 125 мг внутрь через 6 час; 2-ая неделя — 125 мг через 12 час; 3-я неделя — 125 мг в сутки; 4-ая неделя — 125 мг через день; 5-6 –ая недели — 125 мг каждые 3 дня. Ванкомицин — пульс-дозировка: до 125-500 мг внутрь каждые 2-3-ий день в течение 3 недель.

Полностью отменяется парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, ампициллин, аминогликозиды, клиндамицин, линкомицин и др.). При подозрении на тяжелую или осложненную CDI начать немедленно эмпирическое лечение. По возможности избегать использования противоперистальтических агентов (лоперамид), так как они могут скрывать симптомы и провоцировать токсический мегаколон.

Патогенетическая терапия ПМК Назначение энтеросорбентов (полифепан, холестерамин, гранулированный угольный сорбент, диосмектит) обеспечивает сорбцию и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов. Используют полифепан (по 1 столовой ложке в 100 мл кипяченой воды до 8 — 12 раз в сутки с постепенным снижением дозы препарата). Энтеросорбция продолжается в течение 7-10 дней и прекращается после нормализации стула. Кроме того, холестирамин и другие ионообменные смолы могут связывать ванкомицин и снижать его эффективность. Для восстановления микробной экологии кишки лечение препаратами, содержащими Lactobacillus или Saccharomyces boulardii, считается эффективным дополнением к антибиотикотерапии и применяется преимущественно при рецидивах ПМК. Описаны наблюдения, в которых при неэффективности антибактериальной терапии у больных с ПМК использовался нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 200-300 мг на 1 кг массы тела. Основанием для назначения данного препарата явились контрольные исследования, показавшие, что препараты иммуноглобулина содержат антитела IgG против токсинов A и B в концентрации 0,4-1,6 мг/мл. Изучается возможность применения моноклональных антител к токсинам A и B для лечения CDI. Трансплантация кишечной микробиоты (fecal microbiota transplantation, FMT) оказалось эффективным средством при рецидивирующей CDI. Кал здорового донора, предварительно прошедшего общепринятое обследование (ВИЧ, вирусные гепатиты и т. п.), вносят в кишечник больного с помощью назоинтестинального зонда, либо клизмы или во время выполнения колоноскопии. Трансплантация кишечной микробиоты эффективна независимо от способа введения (в целом, в 92% случаев) и редко сопровождается нежелательными явлениями.

Хирургическое лечение ПМК Абсолютным показанием к хирургическому лечению (колэктомия с илеостомой) является наличие признаков перитонита. Другим показанием к хирургическому вмешательству является крайне тяжелое течение заболевания. Контроль уровня сывороточного лактата и лейкоцитов периферической крови может быть полезным в принятии решения о хирургическом лечении, потому что рост уровня сывороточного лактата до 5 ммоль/л и количества белых клеток крови до 50000 клеток на мкл связан со значительным увеличением периоперационной смертност. В случае развития тяжёлых осложнений (перфорация кишки или токсический мегаколон) необходима тотальная колоэктомия или разгрузочная илеостома.

Осложнения

Если появился колит псевдомембранозный, диета и основное лечение не принесло результатов или они были временными, и болезнь возвратилась, можно говорить о хронической форме.

Классическое лечение заболевания, помогает примерно в 70 случаев. На фоне не долеченной патологии может возникнуть новое воспаление, повреждения слизистой оболочки вплоть до некроза эпителия.

Последствия псевдомембранозного колита

Споры патогенных микроорганизмов без должного и своевременного лечения могут вызывать токсическую дилатацию (расширение) толстого кишечника, разрывы (перфорацию) кишечника, требующие срочного хирургического вмешательства, а также отечный синдром: отек подкожной клетчатки, скопление жидкости в брюшине, почечную недостаточность и даже заражение крови.

Нередко появляется артериальная гипотония (пониженное давление), хроническое обезвоживание организма.

Профилактика заболевания

Чтобы не сталкиваться с таким заболеванием, как псевдомембранозный колит, этиология, патогенез, клиника, лечение которого весьма сложное, необходимо не допускать бесконтрольный длительный прием антибиотиков. Если они назначены врачом, то стоит их совмещать с приемом пробиотиков, восстанавливающих микрофлору.

Кишечные возбудители заболевания могут распространяться бытовым путем, поэтому введите гигиенические меры, если в семье есть заболевший, нельзя есть и пить с ним из одной посуды.

Колит псевдомембранозный — воспалительный процесс с перспективой серьезных осложнений. Возникает он из-за самолечения, бесконтрольного приема антибиотиков и других лекарственных препаратов. Если вы заметили симптомы этого заболевания, не повторяйте ошибку дважды — обратитесь к врачу за профессиональным лечением.

Литература

1. Ерюхин, И. А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» — следствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками / И. А. Ерюхин [и др.] // Вестник хирургии им.
2.  И. И. Грекова. – 1997. – Т. 156, № 2. – С. 108-111. 2. Богун, Л. В. Антибиотикоассоциированная диарея / Л. В. Богун // Клиническая антибиотикотерапия. – 2006. – № 3. – С. 40-43.
3. https://zhkt.ru/kishechnik/kolit/kolit-psevdomembranoznyj.html

Подготовили: Красько Юлия

Яцевич Инна