Актуальность проблемы обусловлена высокой инфицированностью взрослого и детского населения планеты герпес-вирусами (ГВ). По мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время речь идёт о пандемии герпес-вирусных инфекций (ГВИ): от 65% до 90% взрослого и детского населения планеты инфицировано герпесвирусами (антитела к вирусу Эпштейна – Барр (ВЭБ)  у 85–95%, к цитомегаловирусу (ЦМВ)– у 60–85%), причём у 50% из них отмечают рецидивирующее течение заболевания. ГВИ относятся к оппортунистическим инфекциям, манифестация клинических проявлений которых и характер тече­ния часто обусловлены развитием иммуносупрес­сии у инфицированных людей.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями гемограммы. На современном этапе сохраняет свои типичные, классические черты. ИМ преимущественно болеют дети. Максимальная заболеваемость при­ходится на возраст от 4 до 8 лет. Основным фак­тором передачи при ИМ является контаминирован­ная слюна. Факторами передачи могут стать кровь, сперма, секрет цервикального канала, грудное молоко. К источникам заражения относятся и доноры органов и тканей.

В большинстве случаев этиологию связыва­ют с вирусом герпеса IV типа – вирусом Эпштей­на – Барр (ВЭБ), однако его могут вызывать дру­гие вирусы семейства Нerpesviridae (ЦМВ, ВГЧ-6). Поэтому, по мнению многочисленного количества исследователей, в настоящее время ИМ следует рассматривать как полиэтиологическое заболевание, вызываемое различными герпесвирусами. ЦМВ является цитолитиче­ским вирусом, отличающимся циклом реплика­ции. ВЭБ не вызывает цитолиз, а способствует раз­множению поражённых клеток – В-лимфоцитов. ВГЧ VI типа инфицирует преимущественно CD4+Т-лимфоциты и угнетает их функцию, а также дру­гие Т-лимфоциты, моноцитарно-макрофагальные и мегакариоцитарные клетки. К ошибкам диагностики приводит представление многих клиницистов об инфекционном монону­клеозе как о заболевании, вызванном только виру­сом герпеса IV типа (ВЭБ).

Основной особенностью ВЭБ является способность инфицировать В-лимфоциты, после внедрения в геном которых вирус длительно персистируетв организме человека, в связи с этим различают первичную ВЭБ-инфекцию (ВЭБИ) и ее реактивацию. Вирус Эпштейна – Барр может перси­стировать в ротоглотке пациентов ИМ до 18 месяцев после клинического выздоровления. Известно, что вирус Эпштейна-Барр является представителем онкогенных ДНК-содержащих вирусов и диапазон онкологических заболеваний, ассоциированных с ним, постоянно увеличивается: доказано участие ВЭБ в развитии лимфомы Беркитта (BL), назофарингиальной карциномы (NPC), волосатой лейкоплакии. Достижения лабораторной и, в первую очередь, молекулярной диагностики повысили вероятность выявления данной инфекции и свидетельствуют о неуклонном росте числа инфицированных среди взрослого и детского населения. К 6-летнему возрасту 38% детей переносят пер­вичную манифестную или бессимптомную ВЭБ-инфекцию. В 60–80% случаев первичная ВЭБ-инфекция протекает асимптомно.

Почти у 95% населения старше 40 лет выявляются специфические антитела, около 50% населения переносят инфекционный мононуклеоз в детском или подростковом возрасте в манифестной форме, другая часть – в атипичной (стертой или бессимптомной).

Клинические проявления ИМ чрезвычайно раз­нообразны, зависят от возраста пациентов и этио­логического фактора, что затрудняет своевремен­ную диагностику заболевания. На первых этапах диагностики часто ИМ маскируется под тонзиллит, ОРВИ, лимфаденит. Наиболее типичными жалобами больных при поступлении в стационар: повышение температуры тела до фебрильных цифр, недомогание, нарушение аппетита, увеличение размеров шейных лимфатических узлов, боль в горле, заложенность носа без отделяемого, «храпящее» дыхание во сне, ребенок дышит открытым ртом, отмечается гнусавый оттенок голоса. Затруднение носового дыхания обусловлено гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, где происходит первичная репликация герпесвирусов, часто отмечалась пастозность лица и отечность век.

Наиболее ранним и постоянным симптомом ИМ является поражение ротоглотки, которое характеризуется гиперемией разлитого характера, бугристостью задней стенки глотки, зернистостью мягкого неба, гипертрофией небных миндалин до III-й степени в сочетании с острым тонзиллитом, который  при ИМ является результатом вирусно-микробного процесса при ведущей роли вирусов. Герпесвирусы тропны к клеткам эпителия носо- и ротоглотки, приводят к снижению местной иммунологической реактивности миндалин, участвующих в выработке антител. В результате развивается дисбиоз ротоглотки, выражающийся в подавлении собственной микрофлоры, активации грибковой флоры и патологической колонизации слизистой ротовой полости золотистым стафилококком, β-гемолитическим и эпидермальным стрептококками, гемофильной палочкой, пневмококком и др. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с обра­зованием фибринозных плёнок, что требует про­ведения дифференциальной диагностики с дифте­рией ротоглотки. На фоне умеренной гиперемии глотки отмечается увеличение миндалин за счёт их пастозности, отёка и инфильтрации с наличием белых, бело-жёлтых или сероватых налётов, преи­мущественно исходящих из лакун. Налёты на миндалинах сохраняются значительно доль­ше, чем при бактериальной ангине.

Лимфопролиферативный синдром, как один из наиболее характерных признаков ИМ, чаще проявляется увеличением размеров заднешейных лимфоузлов в виде «цепочки» или «пакетов» эластической консистенции, практически безболезненные при пальпации, с отечностью подкожной клетчатки вокруг них (за счет лимфостаза) и деформацией шеи, но может носить и генерализованный характер с вовлечением в патологический процесс 5-6 групп лимфатических узлов. В отличие от взрослых, у де­тей в подавляющем большинстве случаев лимфа­денопатии имеют доброкачественный характер.

Практически у всех больных выявляется увеличение размеров печени, что чаще сопровождается развитием реактивного гепатита (повышение активности печеночно-клеточных ферментов в биохимическом анализе крови) и увеличение размеров селезенки.

Иногда имеет место экзантема. Появление сыпи у больных ИМ чаще наблюдают при использовании антибактериаль­ной терапии (ампициллином, пенициллином, азитромицином), что связано с избыточным синтезом антител гетерогенной специфичности, в основном, класса IgM. Причина – адсорбция образующихся цикли­ческих иммунных комплексов (ЦИК) на стенках малых артериол. Сыпь, как правило, носит полиморфный характер (пятнисто-папулезная, может быть петехиальная). Сыпь не имеет какой-либо излюбленной локализации.

В ОАК в разгар ИМ характерны гематологические изменения в виде умеренного лейкоцитоза (до 15-30х109/л), повышения СОЭ (до 20-50 мм/час), обнаружения атипичных мононуклеаров (АМ). АМ появляются на 2-й нед. заболевания, сохраняются в течение 1-2 недель, иногда до 4-12 нед. АМ выявляются в крови детей с ИМ различной этиологии. Принято считать гематологическим признаком заболевания увеличение числа АМ свыше 10% (если менее 10%, исследование крови в динамике. При исследовании биохимического анализа крови в остром периоде заболевания наблюдается повышение активности трансаминаз: АЛТ, АСТ, на фоне нормального уровня билирубина, повышения активности щелочной фосфатазы и гамма-ГТП.

Цитомегаловирус занимает второе место по частоте в этиологической структуре ИМ. Частота регистрации ЦМВ-мононуклеоза составляет 10–33% от всех случаев инфекционного мононуклеоза. Наибольший уровень инфицированности детей выявлен в первые 5 лет жизни. Сочетанную ВЭБ+ЦМВ инфекцию у детей ре­гистрируют в 23–63% случаев. Для ЦМВ мононуклеоза характерна высокая лихорадка до 39–40° с продолжительностью больше 2 недель, признаки общей интоксикации, миалгия. Тонзиллит характеризуется отсутствием налётов, лимфаденопатия реже носит генерализованный характер, увеличение печени сопровождается не­большим повышением активности трансаминаз, лимфоцитоз с АМ при ЦМВИ менее выражены. Цитомегаловирусный мононуклеоз обычно начинается более неожиданно, чем моно­нуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна – Барр, а разрешается медленнее. Доказано, что до 30% ге­патитов неясной этиологии обусловлены пораже­нием печени ГВ, преимущественно цитомегалови­русом и вирусом простого герпеса. ЦМВ-гепатиты протекают тяжело с высокой активностью и явле­ниями холестаза. Осложнения ЦМВ- мононуклеоза встречаются относитель­но редко и могут проявляться в виде интерстици­альной или сегментарной пневмонии, плеврита, миокардита, артрита, энцефалита, синдрома Гийе­на – Барре, которые сопровождаются гепатоспле­номегалией и панцитопенией. Реактивация ЦМВИ приводит к развитию сиалоаденита, гепатита с хо­лестатическим компонентом, интерстициальной пневмонии, эзофагита, энтероколита, в том числе язвенно-некротического. При ЦМВ характерными особенностями являются: значительный лейкоцитоз со сдвигом влево, возможны нейтропения, лимфоцитоз, эритроцитоз, гипохромная анемия, тромбоцитопения, выраженное снижение гематокрита. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости атипичных мононуклеаров в периферической крови у больных ЦМВ‐инфекцией (чаще, чем при ВЭБ инфекции). СОЭ при ЦМВ‐инфекции чаще соответствует возрастной норме.

ВГЧ-6-инфекцию в этиологической струк­туре ИМ диагностируют в 6–14,5% случаев. Более 90% случаев приходится на возраст до 2 лет, максималь­ную частоту клинической манифестации инфекции регистрируют у детей в возрасте от 7 до 13 месяцев.  Ин­фекционный мононуклеоз, вызванный ВГЧ VI типа, имеет сходную клиническую картину с ВЭБ- и ЦМВ-индуцированным мононуклеозом. Однако лихорадка носит кратковременный характер, с умеренно выра­женным интоксикационным синдромом. Тонзиллит выявляют у всех больных, при этом лишь в 50% слу­чаев с наложениями. Лимфаденопатия в виде множе­ственных мелких ЛУ всех групп определяется прак­тически во всех случаях. У половины детей имеется увеличение печени и селезёнки, в каждом третьем случае выявляют экзантему. С меньшей частотой выявляются такие симптомы, как ангина и спленомегалия, и реже отмечается повышение печеночных трансаминаз и появление атипичных мононуклеаров. При ВЭБ-инфекции в большей степени и чаще выражена гипертрофия лимфоидных органов, при герпети­ческой и цитомегаловирусной – лимфопролифе­ративная реакция менее выражена.

Этиологическая верификация: ИФА (обнаружение антител острой фазы (IgM) к ВЭБ, ЦМВ в сыворотке крови), а также ПЦР (обнаружение ДНК ВЭБ, ЦМВ, вирусов герпеса 6 типа) в слюне, моче, крови). В последние годы участились случаи сочетанной микст-инфекции (ВЭБ и ЦМВ, ЦМВ и ВГЧ-6, ВЭБ+ЦМВ+ВГЧ-6).

 

Ассистент кафедры инфекционных болезней УО «ГрГМУ» С.Г. Семёнова

Зав. II отделением УЗ «ГОИКБ»  Ю.П .Красько

 Литература: 

  1. Шарипова Е.В., Бабаченко И.В. Герпес-вирусные инфекции

и инфекционный мононуклеоз (обзор литературы) // Журн.

инфектологии. – 2013. – Т. 5 , № 2. – С. 5–13.

  1. Шарипова Е.В. Клинико-лабораторная характеристика и

возрастные особенности инфекционного мононуклеоза у

детей : автореф. дисс. канд. мед. наук : 14.01.09 / Шарипова

Елена Витальевна. – СПб., 2012. – 26 с.

  1. Цитомегаловирусный мононуклеоз у ребёнка / Г.И. Кожевина [и др.] // Журн. инфектологии. – 2010. – Т. 2, № 3. – С. 100–101.
  2.   Новосад Е.В., Шамшева О.В. [и др.] Инфекционный мононуклеоз,

ассоциированный с вирусом герпеса 6 типа // Детские инфекции. – 2008. № 1. – С. 36–38.

  1.  Тюняева Н.О., Софронова Л.В. Инфекционный мононуклеоз: этиологические факторы, проблемы диагностики и лечения (научный обзор) // Вестник новых медицинских технологий.– 2014. – Т. 21, № 3 – С. 185
  2.     Kocak ED, Sherwin JC, Anthony J Hall. Cytomegalovirus disease in immunocompetent adults // Med. J. Aust. – 2015. – Vol. 202, № 8. – Р. 419. doi: 10.5694/mja14.01704

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники