20.04.2018

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ— это комплекс симптомов,обусловленных раздражением или воспалительным процессом мозговых оболочек.  Он наблюдается при менингитах всех видов независимо от их этиологии. Менингеальный синдром складывается из общемозговых симптомов и собственно менингеальных (истинных) симптомов. К общемозговым симптомам относятся: головная боль, рвота, повышенная раздражительность, нарушение сознания, судорожный синдром.

Головная боль, рвота, лихорадка составляют патогномоничную менингеальную триаду, при наличии которых врач всегда должен предположить вероятность менингита и проверить истинные менингеальные синдромы. Головная боль отмечается у всех больных, почти всегда очень интенсивная, мучительная, носит диффузный распирающий или локализованный (в области лба или затылка) характер. Не купируется анальгетиками. Различные световые, звуковые раздражители, а также движения головы усиливают головную боль. Головная боль возникает вследствие раздражения окончаний тройничного нерва и парасимпатического и симпатического нервов, оболочек и сосудов мозга. У маленьких детей внезапно появляющаяся (усиливающаяся) головная боль сопровождается вскрикиванием («гидроцефальный крик»).

Рвота обычно возникает внезапно, иногда  в момент усиления головной боли, вне связи с приемом пищи, без тошноты. Она отличается интенсивностью (фонтаном-«мозговая рвота»), не приносит облегчения. Рвота обусловлена токсическим, механическим (гипертензией) раздражением рвотного центра и вегетативных центров дна 4-го желудочка. Важным диагностическим признаком менингита является общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая) как результат раздражения задних корешков и клеток спинномозговых узлов и возможно, рецепторов мозговых оболочек, что снижает порог чувствительности к различным раздражителям. Иногда гиперестезия настолько выраженная , что даже легкое прикосновение вызывает мучительные. Неприятные ощущения. Могут наблюдаться генерализованные судороги, а при вовлечении в процесс вещества мозга- клонико-тонические. Тяжелое течение менингита может сопровождаться нарушением сознания различной степени, психомоторным возбуждением, бредом, галлюцинациями. Истинные менингеальные симптомы занимают центральное место в клинической картине заболевания, имея важное диагностической значение. Генез этих симптомов неоднозначный. По- видимому, в развитии их имеют значение несколько факторов:

-раздражение корешков спинномозгового нерва воспалительным процессом и рефлекторное защитное напряжение мышц, предохраняющее корешки от механического растяжения (рефлекс защиты);

-усиление пирамидных влияний;

-раздражение вегетативных центров в области 3 и 4 желудочков головного мозга, являющихся центрами мышечного тонуса. Из этой группы симптомов ранним и постоянным является ригидность мышц затылка.

-невозможность пассивного пригибания головы к груди в результате защитного напряжения мышц разгибателей шеи ( а не вследствие боли). Широкое распространение мышечных контрактур приводит к характерной позе больного («менингеальная поза», «поза взведенного курка», «поза легавой собаки»), при которой он лежит на боку с запрокинутой головой , разогнутым туловищем, подтянутыми к животу ногами.

Симптом Кернига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах.

Симптом Брудзинского верхний (затылочный):при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине-сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, реже-одновременное сгибание рук в локтевых суставах.

Симптом Брудзинского средний (лобковый): при надавливании на область лонного сочленения в позе лежа на спине- сгибание ног в коленном и тазобедренных суставах.

Симптом Брудзинского нижний (контралатеральный): при проверке симптома Кернига, т.е. при пассивном разгибании в коленном суставе ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах,-непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах.

Известны и другие симптомы:

Симптом Брудзинского контралатеральный идентичный: при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах с прижатием ее к животу-непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах.

Симптом Брудзинского контралатеральный реципрокный: при пассивном сгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах.

Симптом Брудзинского щечный (скуловой): при надавливании щеки ниже скуловых дуг- непроизвольное поднимание плеч (надплечий) и сгибание предплечий (симптом «креста»), реже- и сгибание ног.

Симптом Брудзинского плечевой: при пассивном повороте головы в сторону-подтягивание плеча и сгибание руки в локтевом суставе с противоположной стороны.

Симптом Гийена (Гимена): при сдавливании четырехглавой мышцв бедра- непроизвольное сгибание другой ноги в коленном и тазобедренном суставах. Можно произвести щипок в области передней поверхности бедра- наблюдается аналогичная ответная реакция.

Симптом Левинсона: при активном пригибании головы к грудной клетке у больного открывается рот.

Симптом Германа: при пассивном приведении головы к груди- разгибание больших пальцев ног.

Симптом Гордона часто наблюдается при менингитах При сдавлении икроножной мышцы возникает разгибание большого пальца стопы.

Менингеальные контрактуры проявляют и мимические мышцы, напряжение которых делает заостренными черты лица- симптом Лафора.

Давление на глазные яблоки вызывает тоническое сокращение мимических мышц- симптом Мандонези.

Ряд нижеизложенных признаков указывает на напряжение длинных мышц спины.

Симптом Фанкони: невозможность самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксированных коленных суставах.

Симптом Мейтуса: больной при тех же условиях может сидеть лишь с посторонней помощью.

Симптом Амосса: больной может сидеть лишь опираясь на обе руки

( в позе «треножника») и не может губами достать колено.

Отдельную групп оболочечного синдрома составляют симптомы, основанные на усилении болевых ощущений. Так пригибание головы к груди усиливает головную боль. Симптом Бехтерева— перкуссия по скуловой дуге усиливает ( вызывает) головную боль и обусловливает сокращение мимических мышц, чаще с той же стороны лица. Краниофациальный рефлекс Пулатова— болезненная гримаса при перкуссии черепа. Больные испытывают боль при давлении на глазные яблоки через закрытые веки- офтальмотригеминальный симптом Лобзина. Больные отмечают боль ( с болевой гримасой) при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри (симптом Менделя), на месте выхода разных нервов, например затылочного (симптом Керера), тройничного нервов и др.

У детей раннего возраста можно определить симптом Лесажа: если ребенка поднять за подмышечные ямки, то он подтягивает ноги к животу  и удерживает их в этом положении.

Симптом Бикеле— ощущение сопротивления при попытке разогнуть ребенку руки.

У грудных детей при менингитах отмечается напряжение и выпячивание большого родничка.

Чтобы избежать диагностических ошибок, необходимо всегда проверить максимальное число менингеальных симптомов.

Диагностика.

Важной характеристикой менингеального синдрома являются воспалительные изменения цереброспинальной жидкости, которые часто имеют решающее значение в диагностике. Исследование ЦСЖ позволяют установить диагноз менингита, его форму, судить о характере интенсивности в динамике процесса, эффективности лечения, течении болезни и выздоровлении.

ЦСЖ у здоровых людей прозрачная, вытекает медленными каплями (норма 40-60 капель/мин). Обращают внимание на цитоз и его характер в определенном объеме ЦСЖ. У здоровых людей содержится 1-10 клеток в 1мкл ЦСЖ ( в основном это лимфоциты- до 85%), незначительное количество белка (0,2-0,4 г/л) качественно отличающегося от белков сыворотки крови. У здоровых людей концентрация сахара в ЦСЖ  составляет 2,2-3,8 ммоль/л, уровень хлоридов колеблется от 128 до 135 ммоль/л.

При гнойных менингитах ЦСЖ становится мутной, белесоватой, желтой, сероватой, зеленоватой- в зависимости от возбудителя. Существенно увеличивается цитоз ( до 1000-10000 клеток в 1 мкл) в основном за счет нейтрофилов (80-100%). Значительно повышается содержание белка (1 г/л и выше).Концентрация сахара может значительно уменьшиться, что зависит от этиологии менингита и интенсивности воспалительных изменений.

При серозных менингитах ЦСЖ прозрачная или опалесцирующая. Но чаще всего бесцветная. В ЦСЖ обнаруживают (50-1500 клеток в 1мкл), в основном за счет лимфоцитов (70-100%), увеличение содержания белков (0,6-1 г/л),однако при раннем исследовании ЦСЖ возможно преобладание нейтрофилов при низком цитозе, которое через 1-2 дня сменяется лимфоцитарным плеоцитозом. Содержание белка может быть как пониженным. Так и незначительно повышенным, за исключением туберкулезного менингита, при котором повышение белка –постоянный признак. Количество глюкозы повышенное или нормальное, исключая туберкулезный менингит, при котором с 3-7 дня болезни начинается неуклонное снижение этого показателя.

В крови  характерно отсутствие воспалительных изменений, исключая энтеровирусные менингиты, при которых возможен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом до 12-15×10/9 л.

Серозно-фибринозная ЦСЖ характеризуется выпадением пленки фибрина. Нежная пленка фибрина чаще образуется при туберкулезном менингите, однако фибрин может появиться и при бактериальных менингитах. При указанном характере  изменений чаще обнаруживают белково-клеточную диссоциацию- концентрация белка увеличивается за счет увеличения уровня глобулиновых фракций и фибрина. Чаще отмечается лимфоцитарный характер цитоза. Концентрация сахара в ЦСЖ может существенно уменьшаться.

Кровянистый или ксантохромный цвет ЦСЖ наблюдается при геморрагическом воспалении. В этом случае в ЦСЖ цитоз может быть как нейтрофильного, так и лимфоцитарного характера, значительно повышено содержание сахара. В осадке ЦСЖ встречаются выщелоченные эритроциты. Кроме того, кровянистый характер ЦСЖ может быть обусловлен «путевой» кровью. В этом случае после центрифугирования надосадочная жидкость будет прозрачной, в осадке- неразрушенные эритроциты.

Подготовила врач инфекционист (заведующая) 1-м отделением Оксана Островская

Источник: Учебно- методическое пособие: «Дифференциальная диагностика инфекционных болезней».Минск: БелМАПО-2009.Авторы А.А.Самсон,А.П.Демчило,О.В.Кротков,Е.П.Кишкурно

 

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники