27.03.2017

Основной вопрос в гепатологии – диагностика и уточнение выраженности фиброза в печени.

Фиброз печени считается закономерным следствием любых патологических процессов, проходящих в печеночной ткани. Это  защитная реакция на протекающее заболевание, которая сопровождается разрастанием фиброзной (рубцовой) ткани. Важно отметить, что обычные стандартные обследования печени – биохимические (АлАТ, АсАТ) и УЗИ не всегда реально соответствуют степени выраженности фиброза. Достаточно часто нормальные показатели могут быть и при высокой степени выраженности фиброза. В таких случаях неправильно принятые решения об отказе в лечении могут приводить к быстрому формированию цирроза.

Для  выявления  фиброза печени на начальном этапе  и определения стадии фиброза проводится комплексное обследование  с рядом лабораторных  и инструментальных  исследований.

«Золотым стандартом» оценки выраженности фиброза печени остаётся биопсия печени.

Гистологическое исследование  печени  позволяет уточнить причину заболевания, а также оценить стадию фиброза и индекс гистологической активности, принять решение о тактике ведения больного, оценить естественное течение или эффективность проведенного лечения. Наиболее распространенными и общепринятыми являются полуколичественные способы оценки выраженности индекса фиброза по шкале МЕТАVIR. Согласно этой шкале, выделяют 4 стадии фиброза (F 1,2,3,4). Причем F 4  по шкале МЕТАVIR соответствует циррозу печени.

К сожалению, биопсия печени, оставаясь «золотым стандартом» определения стадии фиброза, все-таки являетсяинвазивным методом с определенным процентом осложнений и имеет серьезные ограничения, обусловленные  объективными и субъективными причинами (малый объем биоптата, квалификация морфолога и т.д.). Поводом для отказа от биопсии печени служит страх пациентов перед процедурой. Возможность болевых ощущений в месте прокола и побочные эффекты на анестезию заставляют до 1/3 пациентов отказаться от выполнения биопсии печени.

Динамическое наблюдение за фиброзом печени с помощью биопсии также затруднено ввиду описанных ограничений иинвазивности самого метода.

Все это сделало необходимым поиск надежных неинвазивных методов диагностики фиброза печени  как при первичном обследовании, так и при последующем наблюдении.

Разработки   неинвазивных  методов  диагностики фиброза печени  ведутся в нескольких направлениях:

—  лабораторная диагностика — определение сывороточных маркёров фиброза (медиаторов фиброгенеза и компонентовэкстрацеллюлярного матрикса);

— методы визуализации печени.

Серологические маркеры фиброза печени разделяют на прямые (биомаркеры), отражающие динамику количества фиброзных волокон и веществ, их составляющих, и непрямые, свидетельствующие о нарушении функции печени при выраженном фиброзе и циррозе.  Прямые серологические маркеры фиброза   изучаются в научных исследованиях.

Для  использования в клинической практике были  разработаны  тесты на основе  комбинации непрямых маркеров фиброза печени.

Наиболее распространенной является диагностическая панель тестов FibrоТеst-ActiTest (ВioPredictive, Франция) или FibroSURE (Labсогр, США).

По данным российских исследований, при хроническом вирусном гепатите для начальных стадий фиброза диагностическая точность метода составила более 70%, при выраженном фиброзе и циррозе — 100%. Результат теста легко читается и понятен врачу и пациенту.      Несмотря на удобство и неинвазивность исследования сывороточных маркеров фиброза, их широкое применение имеет ряд ограничений.  Указанные маркеры не являются специфичными только для ткани печени, они отражают тканевой метаболизм в целом. Кроме того, дисфункция синусоидального эпителия печени или нарушения билиарной экскреции могут изменять содержание маркеров фиброза в сыворотке крови.

Второе направление разработки неинвазивных методов диагностики фиброза печени, это методы визуализации печени.

Ультразвуковые методики  играют ключевую роль в диагностике стадии заболевания печени в настоящее время в силунеинвазивности и доступности.  Они позволяют оценить форму, размеры, структуру органа, наличие или отсутствие объемных образований, провести исследования в сосудистых режимах для косвенной оценки плотности и эластичности ткани печени.

Однако описательные характеристики УЗИ подвержены большому разбросу. Как правило, полученные при их помощи результаты характеризуют патологический процесс на стадии уже развившегося цирроза и его осложнений и не позволяют оценить ранние стадии формирующегося фиброза.

При накоплении фиброзной ткани в печени изменяются ее физические свойства — увеличивается плотность органа и сопротивление портальному кровотоку. На основе этих проявлений были разработаны новые ультразвуковые методики, позволяющие определить плотность или эластичность ткани печени: ультразвуковая  эластометрия  с помощью аппарата «Фиброскан».

Процедура похожа на УЗИ, проста в исполнении, безболезненна и безвредна. Измерение эластичности печени проводиться через межреберные промежутки при помощи специального датчика генерирующего низкочастотные механические импульсы. По результатам компьютерного анализа судят об изменении эластических свойств печени и темпах прогрессирования фиброза.

Единица измерения  плотности печени – килоПаскали.

Таблица 1. Соответствие показателей фиброза по шкале МЕТАВИР и результатов эластометрии.

Показатель по шкале МЕТАВИР Результаты эластографии(кПа) Выводы
F0 <6.2 фиброз отсутствует
F1 6.2–8.3 начальная стадия
F2 8.3–10.8 умеренные проявления
F2 10.8–14 существенные изменения
F4 >14 цирроз

Норма, согласно расшифровке показателей, должна быть менее 6.2 кПа. Чем выше скорость распространения звуковых колебаний, тем более выражена степень фиброза.

К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, низкую стоимость, а также клиническую значимость. Это определяет широкие показания к использованию  метода.       Ограничениями к проведению эластометрии печени являются наличие асцита, избыточная жировая клетчатка, узкие межреберные промежутки у пациента, наличие кардиостимулятора, беременность.

Но  в  сложных случаях эластометрия печени не может заменить биопсию печени. Решение о методе диагностики в таком случае принимается лечащим врачом.

Появление фиброза – достоверный признак прогрессирования поражения печени. Именно поэтому определение стадии фиброза является прогностически значимым и используется в клинической практике как один из важных критериев для определения тактики ведения пациентов.

Опыт применения биопсии печени, сывороточных тестов оценки  фиброза и ультразвуковых методик свидетельствует о необходимости их комбинации для большей диагностической точности.
К сожалению, хронические заболевания печени часто выявляются именно на  стадии фиброза, так как формирование цирроза происходит постепенно и незаметно для человека. Поэтому мы рекомендуем всем здоровым людям время от времени обследовать свою печень.

Подготовила врач УЗД Богданович И.И.

По материалам сайтов интернета (www.hcv.ru, www.gepatit.ru, medelite.ru), монография «HCV-инфекция» под редакцией В.М.Цыркунова, Минск, 2012г.

 

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники