27.03.2017
Основной вопрос в гепатологии – диагностика и уточнение выраженности фиброза в печени.
Фиброз печени считается закономерным следствием любых патологических процессов, проходящих в печеночной ткани. Это защитная реакция на протекающее заболевание, которая сопровождается разрастанием фиброзной (рубцовой) ткани. Важно отметить, что обычные стандартные обследования печени – биохимические (АлАТ, АсАТ) и УЗИ не всегда реально соответствуют степени выраженности фиброза. Достаточно часто нормальные показатели могут быть и при высокой степени выраженности фиброза. В таких случаях неправильно принятые решения об отказе в лечении могут приводить к быстрому формированию цирроза.
Для выявления фиброза печени на начальном этапе и определения стадии фиброза проводится комплексное обследование с рядом лабораторных и инструментальных исследований.
«Золотым стандартом» оценки выраженности фиброза печени остаётся биопсия печени.
Гистологическое исследование печени позволяет уточнить причину заболевания, а также оценить стадию фиброза и индекс гистологической активности, принять решение о тактике ведения больного, оценить естественное течение или эффективность проведенного лечения. Наиболее распространенными и общепринятыми являются полуколичественные способы оценки выраженности индекса фиброза по шкале МЕТАVIR. Согласно этой шкале, выделяют 4 стадии фиброза (F 1,2,3,4). Причем F 4 по шкале МЕТАVIR соответствует циррозу печени.
К сожалению, биопсия печени, оставаясь «золотым стандартом» определения стадии фиброза, все-таки являетсяинвазивным методом с определенным процентом осложнений и имеет серьезные ограничения, обусловленные объективными и субъективными причинами (малый объем биоптата, квалификация морфолога и т.д.). Поводом для отказа от биопсии печени служит страх пациентов перед процедурой. Возможность болевых ощущений в месте прокола и побочные эффекты на анестезию заставляют до 1/3 пациентов отказаться от выполнения биопсии печени.
Динамическое наблюдение за фиброзом печени с помощью биопсии также затруднено ввиду описанных ограничений иинвазивности самого метода.
Все это сделало необходимым поиск надежных неинвазивных методов диагностики фиброза печени как при первичном обследовании, так и при последующем наблюдении.
Разработки неинвазивных методов диагностики фиброза печени ведутся в нескольких направлениях:
— лабораторная диагностика — определение сывороточных маркёров фиброза (медиаторов фиброгенеза и компонентовэкстрацеллюлярного матрикса);
— методы визуализации печени.
Серологические маркеры фиброза печени разделяют на прямые (биомаркеры), отражающие динамику количества фиброзных волокон и веществ, их составляющих, и непрямые, свидетельствующие о нарушении функции печени при выраженном фиброзе и циррозе. Прямые серологические маркеры фиброза изучаются в научных исследованиях.
Для использования в клинической практике были разработаны тесты на основе комбинации непрямых маркеров фиброза печени.
Наиболее распространенной является диагностическая панель тестов FibrоТеst-ActiTest (ВioPredictive, Франция) или FibroSURE (Labсогр, США).
По данным российских исследований, при хроническом вирусном гепатите для начальных стадий фиброза диагностическая точность метода составила более 70%, при выраженном фиброзе и циррозе — 100%. Результат теста легко читается и понятен врачу и пациенту. Несмотря на удобство и неинвазивность исследования сывороточных маркеров фиброза, их широкое применение имеет ряд ограничений. Указанные маркеры не являются специфичными только для ткани печени, они отражают тканевой метаболизм в целом. Кроме того, дисфункция синусоидального эпителия печени или нарушения билиарной экскреции могут изменять содержание маркеров фиброза в сыворотке крови.
Второе направление разработки неинвазивных методов диагностики фиброза печени, это методы визуализации печени.
Ультразвуковые методики играют ключевую роль в диагностике стадии заболевания печени в настоящее время в силунеинвазивности и доступности. Они позволяют оценить форму, размеры, структуру органа, наличие или отсутствие объемных образований, провести исследования в сосудистых режимах для косвенной оценки плотности и эластичности ткани печени.
Однако описательные характеристики УЗИ подвержены большому разбросу. Как правило, полученные при их помощи результаты характеризуют патологический процесс на стадии уже развившегося цирроза и его осложнений и не позволяют оценить ранние стадии формирующегося фиброза.
При накоплении фиброзной ткани в печени изменяются ее физические свойства — увеличивается плотность органа и сопротивление портальному кровотоку. На основе этих проявлений были разработаны новые ультразвуковые методики, позволяющие определить плотность или эластичность ткани печени: ультразвуковая эластометрия с помощью аппарата «Фиброскан».
Процедура похожа на УЗИ, проста в исполнении, безболезненна и безвредна. Измерение эластичности печени проводиться через межреберные промежутки при помощи специального датчика генерирующего низкочастотные механические импульсы. По результатам компьютерного анализа судят об изменении эластических свойств печени и темпах прогрессирования фиброза.
Единица измерения плотности печени – килоПаскали.
Таблица 1. Соответствие показателей фиброза по шкале МЕТАВИР и результатов эластометрии.
| Показатель по шкале МЕТАВИР | Результаты эластографии(кПа) | Выводы |
| F0 | <6.2 | фиброз отсутствует |
| F1 | 6.2–8.3 | начальная стадия |
| F2 | 8.3–10.8 | умеренные проявления |
| F2 | 10.8–14 | существенные изменения |
| F4 | >14 | цирроз |
Норма, согласно расшифровке показателей, должна быть менее 6.2 кПа. Чем выше скорость распространения звуковых колебаний, тем более выражена степень фиброза.
К достоинствам метода следует отнести простоту, неинвазивность, низкую стоимость, а также клиническую значимость. Это определяет широкие показания к использованию метода. Ограничениями к проведению эластометрии печени являются наличие асцита, избыточная жировая клетчатка, узкие межреберные промежутки у пациента, наличие кардиостимулятора, беременность.
Но в сложных случаях эластометрия печени не может заменить биопсию печени. Решение о методе диагностики в таком случае принимается лечащим врачом.
Появление фиброза – достоверный признак прогрессирования поражения печени. Именно поэтому определение стадии фиброза является прогностически значимым и используется в клинической практике как один из важных критериев для определения тактики ведения пациентов.
Опыт применения биопсии печени, сывороточных тестов оценки фиброза и ультразвуковых методик свидетельствует о необходимости их комбинации для большей диагностической точности.
К сожалению, хронические заболевания печени часто выявляются именно на стадии фиброза, так как формирование цирроза происходит постепенно и незаметно для человека. Поэтому мы рекомендуем всем здоровым людям время от времени обследовать свою печень.
Подготовила врач УЗД Богданович И.И.
По материалам сайтов интернета (www.hcv.ru, www.gepatit.ru, medelite.ru), монография «HCV-инфекция» под редакцией В.М.Цыркунова, Минск, 2012г.
