Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости (ликвора) на исследование или с лечебной целью. У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга.

Техника проведения пункции

Люмбальную пункцию проводят в двух положениях: в положении лежа на боку или в положении сидя.

А). Положение лежа на боку. Пациента укладывают на столе (кровати, кушетке) спиной к врачу. И так же просят «свернуться калачиком» или «принять эмбриональную позу» — спина согнута, колени бедра приведены к животу, голова прижата к груди. Это облегчает сгибание позвоночника, необходимое для расширения межостистых промежутков в поясничном отделе.

Б). Положение сидя. Часто  это  положение  является  самым  удобным  для  выполнения  люмбальной  пункции. Больной сидит на крае операционного стола (кровати, кушетки), наклонившись вперед, ноги стоят на подставке, руки скрещены на груди или расположены вдоль туловища и упираются в операционный стол (кровать, кушетку). Для удобства следует попросить пациента выгнуть спину дугой, подобно «раздраженной кошке». С помощью этого маневра происходит сгибание в поясничном отделе, кожа и подлежащие структуры натягиваются и межостистые промежутки становятся шире. Положение сидя не всегда можно использовать из-за боли при некоторых травмах, в родах, а также в отсутствие контакта с больным.  Вместе  с  тем  в  некоторых  случаях,  например  при  выраженном  ожирении,  положение  сидя — единственное, при котором осуществима люмбалъная пункция. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками. Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг. Но это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков, а у ребенка – на уровне 2-3 поясничных позвонков. Ниже его просто нет. Там находятся спинномозговые нервы.

Кожу в области прокола трехкратно обрабатывают раствором спирта или другого антисептика, после чего вводят обезболивающий препарат (новокаин, лидокаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола до надкостницы. Только затем приступают к люмбальной пункции. Детям спинномозговая пункция проводится под общей анестезией.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад по ходу остистых отростков позвонков, между ними. Движения иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении игла может упереться в дужку позвонка. Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, межостистую связку, желкую связку и твердую мозговую оболочку. Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, врач, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при удалении мандрена через иглу начинает истекать ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале. На исследование берется несколько миллилитров ликвора. Мандрен устанавливается вновь в иглу и игла удаляется. Место пункции обрабатывается раствором антисептика и на место пункции кладется асептическая повязка. После манипуляции пациент должен находиться в горизонтальном положении в течение 1-4 часов.

Для пациента болезненным является первый укол, с помощью которого вводится анестетик. Само введение лидокаина чувствуется как «онемение» или «распирание» (ощущения сравнимы с анестезией, проводимой для осуществления стоматологических манипуляций). Последующий вкол люмбальной иглы в кожу и подлежащие ткани при адекватном обезболивании должен быть безболезненным.

Иногда при люмбальной пункции при задевании нерва человек будет ощущать «прострел, удар электрическим током» в одной из ног или промежности. Не стоит бояться этого. Просто сообщите об этом врачу и он все исправит. При повышенном образовании ликвора и повышении его давления (например, при менингите или энцефалите) после стекания нескольких капель спинномозговой жидкости человек отмечает уменьшение головной боли и улучшение состояния.

Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, люмбальная пункция может быть выполнена с диагностической или же лечебной целью. Обязательно необходимо взять у пациента письменное согласие на проведение данной манипуляции, если он доступен продуктивному контакту.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного (субарахноидального) пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

— инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);

— злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;

— диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;

— кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;

— полиневропатии воспалительной природы;

— септическая эмболия сосудов;

— лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);

— системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

 

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может нанести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

— выраженный отек мозга;

— резко повышенное внутричерепное давление;

— наличие в головном мозге объемного образования;

окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

— гнойничковые высыпания в области поясницы;

— заболевания свертывающей системы крови;

— прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);

— кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;

— блокада подпаутинного пространства спинного мозга;

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-3 пациентов из 1000. И они как правило развиваются из-за не адекватной оценки показаний и противопоказаний для люмбальной пункции, а так же из-за нарушения техники проведения манипуляции и использования игл большого диаметра. К ним относятся:

— менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);

— инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении люмбальной пункции;

— постпункционные головные боли;

— повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли) при нарушении техники проведения манипуляции;

— кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал  препараты, разжижающие кровь);

— осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);

межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска иглой;

— эпидермоидная киста;

-менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов,  обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Выводы:

1). Спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания. Целесообразность ее проведения определяет врач, и возможные риски оценивает он же. Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

2). В нашей клинике ежегодно выполняется около 260 люмбальных пункций. За прошлый год осложнений не было. Основную массу (более 90%) спинномозговых пункций выполняют анестезиологи-реаниматологи отделения анестезиологии и реанимации. На уровне приемного покоя спинномозговая пункция проводится только с диагностической целью (для дифференциальной диагностики заболеваний головного мозга и его оболочек), а в ОАиР – с диагностической и лечебной целью. Ликвор берется на общий анализ, на ПЦР исследования, на бактериоскопическое исследование, посев на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам, и др.

3). Взрослым пациентам спинномозговая пункция проводится под местной анестезией (при отсутствии аллергии на местные анестетики), а детям только под общей анестезией (тотальной внутривенной анестезией или однокомпонентной ингаляционной масочной анестезией севораном). При соблюдении всех правил люмбальная пункция является безболезненной и не опасной для пациента манипуляцией. Намного опаснее пропустить заболевание головного мозга и его оболочек.

Врач анестезиолог-реаниматолог Михаил Ланец

Литература:

  1. Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил «Клиническая анестезиология».
  2. Чен. Г. «Руководство по технике врачебных манипуляций».
  3.  Прохоров А.В. «Хирургические вмешательства и анестезия».
  4.  Биневич В.М. «Пункции и катетеризации в практической медицине».

Фото: http://eva-maida.narod.ru/p23.html

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники