23.12.2019
Ангина — одна из форм стрептококковой инфекции с локализацией воспалительного процесса в лимфоидной ткани ротоглотки, преимущественно в небных миндалинах. Сопровождается интоксикацией, лихорадкой, болями в горле и реакцией регионарных лимфатических узлов. Ангина является весьма распространенным заболеванием в детском возрасте. В практической работе следует различать ангину как самостоятельную болезнь и ангину, возникающую на фоне другого инфекционного заболевания. Стрептококковая ангина выделена в самостоятельную нозологическую форму, но у детей она обычно развивается как осложнение ОРВИ или в результате обострения хронического тонзиллита.
Эпидемиология. Источником возбудителя являются больные стрептококковой инфекцией и здоровые носители β-гемолитического стрептококка. Инфекция передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем, а также через пищевые продукты. Входные ворота и место размножения возбудителя — лимфаденоидная ткань глотки. Стрептококковая ангина чаще наблюдается у детей старше 3 лет, в первую очередь у страдающих хроническим тонзиллитом. В возрасте до 1 года такая ангина встречается редко в связи с наличием антитоксического и антимикробного иммунитета, полученного трансплацентарно, а также из-за недостаточной дифференцировки лимфоидной ткани ротоглотки. Отмечаются подъемы заболеваемости ангиной осенью и зимой, связанные с более тесным контактом детей.
Патогенез. Способность β-гемолитического стрептококка группы А поражать преимущественно эпителиальный покров лимфоидной ткани глотки связана с непосредственным местным воздействием одной из антигенных структур микроорганизма. М-протеин снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышенной восприимчивости ребенка к стрептококку.
Патоморфология. Морфологические изменения при стрептококковой ангине проявляются гнойным расплавлением лимфоидных фолликулов, скоплением в лакунах гнойных масс, некрозом поверхностного эпителия и, возможно, ткани миндалин. В зависимости от морфологических изменений различают фолликулярную, лакунарную и некротическую ангину. При фолликулярной ангине гнойное расплавление ткани миндалин отмечается в зоне единичных фолликулов, расположенных на свободной поверхности миндалин. При лакунарной ангине гнойному расплавлению подвергаются лимфоидные фолликулы, расположенные по ходу небных миндалин. При некротической ангине, в связи с некрозогенной активностью β-гемолитического стрептококка, некротическим изменениям подвергаются не только лимфоидные фолликулы, но и участки стромы миндалин.
Клинические проявления. Стрептококковая ангина начинается остро с повышения температуры тела до 38—39 С, озноба, головной боли и болей при глотании. Клиническая симптоматика достигает максимальной выраженности уже в 1 -е сутки от начала заболевания. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, боль в горле, иногда с иррадиацией в ухо и боковые отделы шеи. В более тяжелых случаях возможны повторная рвота, бред, возбуждение, судороги. Характерен внешний вид больного: кожа сухая, лицо гиперемировано, на щеках румянец, губы яркие, красные, сухие, в углах рта заеды. Изменения в ротоглотке обычно включают в себя яркую разлитую гиперемию, захватывающую мягкое и твердое небо, миндалины, заднюю стенку глотки, но иногда наблюдается отграниченная гиперемия миндалин и небных дужек. Миндалины увеличены преимущественно в результате инфильтрации и отечности, при лакунарной ангине наложения располагаются в лакунах. Иногда наложения строго повторяют извитые лакуны, но нередко бывают мозаичными, т. е. они расположены не только в лакунах, но и в виде островков на миндалине или сплошь покрывают ее часть. Обычно эти наложения желтовато-белого цвета, легко снимаются шпателем и растираются между предметными стеклами, т. е. состоят из гноя и детрита. При фолликулярной ангине на миндалине появляются беловатые фолликулы диаметром 2—3 мм, несколько возвышающиеся над ее поверхностью. Они не снимаются тампоном или шпателем, так как представляют собой подэпителиально расположенные гнойные массы, образовавшиеся в результате разрушения лимфоидных фолликулов миндалин. Обычно микроабсцессы созревают и вскрываются, что сопровождается новым подъемом температуры тела и появлением на миндалинах поверхностно расположенных гнойных наложений в виде островков. При некротической ангине пораженные участки ткани миндалин покрыты налетом с неровной, изрытой, тусклой поверхностью зеленовато-желтого или серого цвета, уходящим в глубь слизистой оболочки. Часто налеты пропитываются фибрином и становятся плотными. При попытке снять их остается кровоточащая поверхность. После отторжения наложений образуется дефект ткани, имеющий белесоватый цвет, неправильную форму, неровное, бугристое дно. Некрозы при стрептококковой инфекции могут распространяться за пределы миндалин — на дужки, язычок, заднюю стенку глотки. Кроме характерных изменений в ротоглотке, у всех больных стрептококковой ангиной отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. При пальпации они болезненные и плотные. Вовлечение в процесс лимфатических узлов пропорционально выраженности изменений в ротоглотке.
Течение. Обычно стрептококковые ангины протекают остро, исход благоприятный. При своевременном лечении симптомы интоксикации и местные изменения в ротоглотке исчезают в течение недели и наступает период реконвалесценции. Осложнения обусловлены в основном распространением процесса на близлежащие органы (гнойный лимфоаденит, синусит, отит), редко возникают инфекционно-аллергические осложнения (гломерулонефрит, миокардит и др.).
Диагностика. Стрептококковая ангина диагностируется на основании клинических данных (выраженная интоксикация, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, некротические изменения на миндалинах), эпидемиологического анамнеза (контакт с больным стрептококковой инфекцией) и положительных результатов лабораторного исследования. В посевах слизи из ротоглотки обнаруживают β-гемолитический стрептококк, нарастают титры антител к антигенам стрептококка (антистрептолизинов и др.).
Лечение. При наличии показаний лечение в условиях стационара. Антибактериальная терапия: амоксициллин 40 мг/кг/сут внутрь в 3 приема в течение 7–10 дней или амоксициллин/клавулановая кислота 40–45 мг/кг/сут (по амоксициллину) внутрь в 2–3 приема 7–10 дней. При аллергии на бета-лактамные антибиотики пенициллины: азитромицин 10 мг/кг/сут (1 прием) 3–5 дней или кларитромицин 15 мг/кг/сут внутрь 2 раза в сутки 5–7 дней. 3.2. НПВС: ибупрофен внутрь 10–30 мг/кг/сут в 2–3 приема, парацетамол внутрь или в свечах 30–50 мг/кг/сут в 4–6 приемов. Местное лечение: орошение, пульверизация небных миндалин растворами антисептических и дезинфицирующих средств (0,01 % раствор мирамистина).
Заведующий приёмным отделением Анастасия Кравец
