10.05.2019
Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи – инфекция, развивающаяся у пациента, вследствие оказания ему помощи в стационаре либо ином учреждении здравоохранения, которая отсутствовала и не находилась в инкубационном периоде на момент обращения данного пациента за медицинской помощью, а также любое инфекционное заболевание медицинского работника, возникшее при выполнении им своих профессиональных обязанностей.
Проблема инфекции связанной с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира, как промышленно развитых, так и развивающихся. По данным ВОЗ, 6—7 % больных, обращающихся за медицинской помощью в ЛПУ, заболевают ИСМП. Частота возникновения в развитых странах колеблется от 8 до 40 %, а в развивающихся — в 20 раз больше. По данным ВОЗ, ежегодно от ИСМП погибает 44000—98000 пациентов в США, более 5000 в Великобритании В связи с ИСМП длительность пребывания пациентов в стационаре увеличивается на 20 млн койкодней. Это обстоятельство порождает и социальную проблему (миллионы больных могут не получить своевременной медицинской помощи из-за того, что инфицированные больные занимают койки на долечивание) и экономическую (увеличиваются расходы на лабораторное обследование и лечение). Выделяют следующие основные причины развития внутрибольничных инфекций :
— Формирование и селекция «госпитальных штаммов» микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью.
— Нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью.
— Значительная частота носительства патогенной микрофлоры (например, золотистого стафилококка) среди медицинского персонала.
— Создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией: скученностью в стационарах и поликлиниках; особенностями основного контингента, состоящего преимущественно из ослабленных основным заболеванием пациентов; относительной замкнутостью помещений.
— Нарушения правил асептики и антисептики, отклонения от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник.
ЭТИОЛОГИЯ ИСМП Особенностью инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными, но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью, а также госпитальными штаммами микроорганизмов. Грань между патогенными и условно-патогенными микробами (УПМ) весьма относительна. Поскольку УПМ в литературе часто называют «микробами оппортунистами» (от английского выражения to take opportunity), вызываемые ими заболевания получили название «оппортунистических инфекций». ИСМП могут вызывать более сотни видов микроорганизмов. Из бактерий:стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии и т.д.; из вирусов: HBV, HCV,HDV, HIV, вирусы гриппа и другие ОРВИ и т.д.; грибы, простейшие.
Эпидемиология Для возникновения какого-либо инфекционного заболевания необходимы три основных компонента: наличие возбудителя, восприимчивого субъекта и определенных условий внешней среды. Источник инфекции (естественная среда обитания микроорганизма, где обеспечивается их рост, размножение и выделение во внешнюю среду) — пациенты, посетители ЛПУ, медицинский персонал. Резервуары возбудителей ИСМП во внешней среде: оборудование для искусственного дыхания, жидкости для внутривенного введения, изделия медицинского назначения многократного использования (эндоскопы, катетеры, зонды и т. п.), вода. Пути передачи (передача возбудителя из резервуара или источника инфекции восприимчивому организму): контактный (прямой и непрямой контакт), воздушно-капельный, воздушно-пылевой, пищевой, водный и др. Наиболее распространенный путь — ятрогенный (при лечебных и диагностических процедурах). Интенсивность эпидемического процесса при ИСМП зависит от многих факторов, в частности от возраста пациента, пола, фонового заболевания, состояния питания, применяемого лечения (стероидами, иммунодепрессантами и др.), состояния окружающей среды стационара
Микробиологическая диагностика ИСМП Микробиологические методы имеют решающее значение в постановке этиологического диагноза оппортунистических инфекций, в выработке рациональной схемы терапии и в предупреждении развития вторичных случаев заболевания . Основным методом микробиологической диагностики оппортунистических инфекций является бактериологический (культуральный) метод, заключающийся в посеве на искусственные питательные среды материала от больного для выделения и идентификации чистых культур возбудителей. Обязательным должно быть определение чувствительности культур к антибиотикам и другим антимикробным химиотерапевтическим препаратам, а также свойств культур, необходимых для эпидемиологического анализа (эпидемиологических меток) — фаговара, серовара и др. С целью определения смены возбудителей и изменения их свойств исследования материала следует проводить через каждые 5—7 дней. Серологический метод имеет вспомогательное значение. Возможности серологического метода ограничивает выраженная мозаичность антигенной структуры многих УПМ, наличие к ним антител у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа на антигены УПМ. Тем не менее при затяжных и хронических формах болезни серологический метод иногда позволяет установить этиологию болезни. Серологические реакции ставятся с парными сыворотками крови больного и аутокультурой; результат оценивается по сероконверсии в 4 раза и более. Перспективны серологические методы количественного выявления видовых и типовых антигенов возбудителя в очаге поражения, а также в биологических жидкостях — крови, слюне, моче. Биологический метод обычно не используется из за неспецифичности клинической картины, вызываемой УПМ у лабораторных животных, и содержания в патологическом материале микробных ассоциаций, которые при заражении животных претерпевают изменения. Аллергологический метод, в связи с отсутствием сенсибилизации или ее малой специфичностью, не используется.
Лечение Лечение ИСМП представляет собой сложную задачу и должно проводиться комплексно. Поскольку при оппортунистической инфекции нередко образуются гнойные очаги (абсцессы, флегмоны и т. п.), необходима их санация. Антимикробная терапия назначается с учетом этиологии инфекции и включает в себя антибактериальные, антигрибковые, антивирусные, антипротозойные средства. Учитывая широкое распространение среди УПМ множественной лекарственной устойчивости к антибиотикам, назначать эти препараты больным необходимо с учетом результатов определения антибиотикограммы выделенных от больного возбудителей. Так как результаты антибиотикограммы приходят в стационар из микробиологической лаборатории через 3—5, а иногда и более суток с момента госпитализации больного, то начинать антибиотикотерапию пациента врачу приходится эмпирически. При невозможности направленной антибиотикотерапии следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия. При получении результатов определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводимая больному химиотерапия должна быть скорректирована в соответствии с этими результатами. Комплексное лечение оппортунистических инфекций включает в себя и иммунотерапию, если против УПМ, вызвавшего данное заболевание, разработаны соответствующие лечебные иммунобиологические препараты направленного действия (бактериофаги, анатоксины, иммунные сыворотки, иммуноглобулины и др.). После проведения курса антимикробной терапии необходима биокоррекция нормальной микрофлоры с использованием пре- и пробиотиков, функционального питания. Поскольку оппортунистические инфекции развиваются у лиц с пониженным иммунитетом, при наличии соответствующих клинических показаний и при обязательном контроле параметров иммунного статуса таким больным показано проведение иммунокоррекции с применением иммуномодуляторов, витаминов и общеукрепляющих средств.
Профилактика Профилактика ИСМП проводится в трех направлениях: выявление источника инфекции; определение механизмов, путей и факторов передачи; состояние восприимчивого коллектива. Мероприятия первой группы предусматривают изоляцию и лечение больных, а также выявление и санацию носителей. Мероприятия второй группы направлены на разрыв механизмов и путей передачи инфекции, предусматривают организацию и строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима в больничных учреждениях, неукоснительное соблюдение медперсоналом правил асептики, антисептики, дезинфекции и стерилизации. Мероприятия третьей группы направлены на повышение коллективной резистентности людей путем улучшения социально-бытовых условий, применение иммуномодуляторов, адаптогенов или других иммунобиологических препаратов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Заражение ИСМП происходит в больничных учреждениях; наслаиваясь на основное заболевание, она утяжеляет клиническое течение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболевания, нередко приводя к смерти больного. Главной задачей коллективов больничных учреждений является более полное и быстрое восстановление здоровья госпитализированных больных и создание для последних безопасных и комфортных условий пребывания. Эти задачи решаются клиницистами (терапевтами, хирургами и т. п.) совместно с гигиенистами, экологами, эпидемиологами, специалистами в области санитарной и клинической микробиологии.
ИСТОЧНИКИ:
- Александров М. А. // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. — 2009.
- Брусина Е. Б., Рычагов И. П. // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2008.
- Внутрибольничная инфекция и средства борьбы с ней // Поликлиника. — 2008.
- Семина Н. А., Ковалева Е. П., Акимкин В. Г. и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2009.
- http://www.infectology.bsmu.by/_ld/3/310__01.03.pdf
6.https://health.admtyumen.ru/files/upload/OIV/D_zdr.pdf
Подготовили
Ирина Кузьмич, заведующий клинико-диагностической лабораторией
Анна Батура, врач-интерн
