ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

23.03.2019

Пищевой аллергией страдают 4-5% детей и 2-3% взрослых, при этом до сих пор ошибочная интерпретация некоторых симптомов как проявлений пищевой аллергии представляет собой серьезную проблему. Популяционные исследования детского и взрослого населения продемонстрировали, что только у 10% пациентов, считающих свои симптомы следствием пищевой аллергии, подтверждается наличие аллергии. В настоящее время значительно увеличивается частота диагностики таких связанных с пищевой аллергией заболеваний как эозинофильный эзофагит. Кроме этого, все чаще устанавливается связь с пищевой аллергией некоторых хорошо известных ранее заболеваний, например таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Пищевая аллергия является главной причиной анафилактических реакций, не связанных с лекарственными препаратами.

Патофизиология

Несмотря на высокую кислотность желудочного сока и активность пищеварительных ферментов, 2% съеденной пищи всасывается в кишечнике в иммунологически активном состоянии, вызывающем развитие аллергических реакций. Однако, у большинства пациентов имеется невосприимчивость к антигенам, поступающим перорально. У детей барьер слизистой оболочки кишечника и иммунная реактивность функционально не зрелые. Поэтому большее количество пищи всасывается в неизмененном виде. Предположительно этим объясняется более высокая частота распространенности пищевой аллергии среди детской популяции.

Продукты питания чаще других вызывающие пищевую аллергию

Хотя, любой продукт питания может быть аллергеном, на долю перечисленных в таблице 1 продуктов питания приходится 90% всех случаев системных аллергических реакций. Фрукты и овощи не являются исключением, однако выраженность реакций на эту группу продуктов питания, как правило ниже средней. Семена (кунжут, подсолнечник) могут быть причиной тяжелых аллергических реакций. Хотя и намного реже, но и на другие продукты питания возможно развитие аллергической реакции с клиническими проявлениями практически в любой системе органов. Также возможно развитие реакции на пищевые добавки, однако такие реакции встречаются редко. Аллергию на пищевые добавки можно заподозрить если у пациента развиваются симптомы аллергии при употреблении в пищу разных продуктов питания не имеющих в своем составе общих белков, или если при употреблению в пищу аналогичных продуктов, приготовленных в домашних условиях, аллергические реакции отсутствуют. В генетически измененных продуктах также могут встречаться белки, способные вызвать перекрестную реакцию с иммуноглобулином Е пациента страдающего пищевой аллергией.

У большинства пациентов имеются аллергические реакции не более чем на три продукта питания. Это не относится к перекрестным реакциям на одинаковые белки, входящие в состав продуктов из одной группы. Например, почти у всех пациентов, страдающих аллергией на коровье молоко, будет аллергическая реакция на козье или овечье молоко. У большинства пациентов с аллергией на креветок, будет аллергическая реакция на других ракообразных. У некоторых пациентов с аллергией на латекс будет реакция на бананы, киви или авокадо.

Характерные общие черты пациентов с пищевой аллергией

У большинства пациентов с пищевой аллергией имеются атопические заболевания, однако, только у 10% пациентов с атопическими расстройствами имеется пищевая аллергия. Наличие в семейном анамнезе случаев пищевой аллергии или других атопических заболеваний увеличивает риск развития пищевой аллергии у пациента. Генетическая предрасположенность, включая наличие некоторых специфических гаплотипов, является доказанным фактором риска развития некоторых широко распространенных типов пищевой аллергии. Синдром оральной аллергии встречается почти исключительно у пациентов с аллергическим ринитом или бронхиальной астмой.

Естественное течение пищевой аллергии

У большинства детей пищевая аллергия проходит с возрастом, в противном случае развивается персистирующая аллергия на те же или другие продукты питания. Как минимум 70% детей с аллергией на яйца и 85% детей с аллергией на молоко избавляются от нее к пятилетнему возрасту. Однако, приблизительно у 40 – 60% этих детей в дальнейшем развивается бронхиальная астма, а у 30 – 55% развивается аллергический ринит.Риск хронизации аллергии, развившейся на арахис, значительно выше, только у 20% детей с этим видом аллергии развивается спонтанное излечение.Подростки с хронической аллергией и взрослые с впервые в жизни развившейся реакцией особенно предрасположены к фатальным аллергическим реакциям. Повышенный риск у подростков может объясняться стремлением подростков не ограничивать употребление продуктов питания, содержащих аллергены и отказом носить с собой эпинефрин (в зависимости от их социальной ситуации). Взрослые с пищевой аллергией обычно остаются аллергиками пожизненно.

Спектр клинических проявлений аллергических реакций на пищевые продукты

— Анафилаксия

Симптомы анафилаксии развиваются в нескольких системах органов и могут включать в себя отек гортани, свистящее дыхание, насморк, крапивницу, гипотензию и схваткообразные боли в животе. К факторам риска смерти от анафилаксии относятся подростковый возраст; сопутствующая бронхиальная астма; аллергия на ракообразных, лесные орехи, арахис или рыбу; задержку с введением эпинефрина.

— Зависящая от еды, провоцируемая физической нагрузкой анафилаксия

Зависящая от еды, провоцируемая физической нагрузкой анафилаксия представляет собой редко встречающееся заболевание, при котором пищевая анафилаксия развивается только если пациент после употребления в пищу аллергенов вынужден был выполнять физическую работу. Этот тип анафилаксии не развивается, если не будет совпадения указанных выше факторов. Пациенту необходимо избегать употребления в пищу провоцирующих продуктов питания, не менее чем в течение 6 часов до физической нагрузки. Чаще всего причиной зависящей от еды, провоцируемой физической нагрузкой анафилаксии является пшеница.

— Острая крапивница

Причиной 30% случаев острой крапивницы является пищевая аллергия. Симптомы крапивницы развиваются через несколько минут или часов после употребления в пищу провоцирующих продуктов питания. Так как острая крапивница может быть единственным очевидным симптомом анафилаксии, необходимо тщательно обследовать таких пациентов для исключения поражения других органов. Пищевая аллергия значительно реже является причиной хронической крапивницы (3-4% всех случаев).

— Атопический дерматит

В результате специально проведенного двойного слепого исследования с использованием плацебо контролируемых провокационных проб было обнаружено, что приблизительно 35% детей с атопическим дерматитом страдают пищевой аллергией. Кожные проявления заболевания значительно уменьшаются после исключения из рациона продуктов, содержащих аллерген. Яйца, молоко и арахис чаще других упоминаются в качестве причины атопического дерматита при пищевой аллергии. Исключение из рациона кормящей матери провоцирующих продуктов питания приводит к улучшению состояния ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

— Синдром оральной аллергии

Синдром оральной аллергии является наиболее частым проявлением пищевой аллергии. Этот синдром обнаруживается у 10% пациентов, страдающих аллергическим ринитом или бронхиальной астмой, реагирующей на сено, разнотравье или пыльцу деревьев. Кроме этого имеются данные о том, что среди пациентов с аллергией на пыльцу березы этот синдром встречается значительно чаще. Проявления синдрома оральной аллергии обычно непродолжительные по времени, не распространяются за пределы полости рта и глотки и в некоторых случаях настолько мало выражены, что пациент не обращается за медицинской помощью. Белки аналогичные аэроантигенам, к которым у пациента есть гиперчувствительность присутствуют и в яблоках, моркови и вишне (пыльца березы); в киви и помидорах (пыльца трав); и в дынях (пыльца амброзии). Локальная реакция развивается при контакте пищевого аллергена со слизистой оболочкой ротоглотки. Пациент может жаловаться на отек губ и языка и зуд, который может распространяться на гортань и мягкое небо. Развитие системных проявлений встречается редко. Разрушение белков при кулинарной обработке или удаление пищи из ротоглотки при проглатывании или отхаркивании прекращает прогрессирование реакции.

— Аллергические эозинофильные гастроинтестинальные заболевания

Эозинофильные аллергические заболевания гастроинтестинального тракта возникают предположительно в следствии клеточно- или IgE– опосредованных реакций на определенные продукты питания. Этот тип реакций относительно чаще встречается в детском возрасте. У пациентов, страдающих этим заболеванием, обнаруживаются значительные скопления эозинофилов в слизистых и серозных оболочках тех участков желудочно-кишечного тракта, поражение которых и определяет клиническую картину. Только у 50% детей с эозинофильным поражением ЖКТ обнаруживается положительная реакция на специфические пищевые аллергены при тестировании уровня специфических IgE. Однако, почти у всех детей с этим заболеванием переход с молока и сои на максимально гидролизованные продукты питания (содержащие пептиды, размер молекул которых не превышает 3 000 Da) или на молекулярную диету (без протеинов, только аминокислоты) приводит к значительному улучшению самочувствия.

Лабораторное обследование

Наиболее распространенным методом определения специфических для пищевых аллергенов IgE является кожный скарификационный тест. При этом тесте небольшое количество выделенного исследуемого компонента пищи вводится с помощью иглы или скарификатора в эпидермис, после чего место введения наблюдается в течение 15 – 20 минут для обнаружения волдыря или гиперемии. Некоторые ученые аллергологи считают, что использование свежеприготовленных экстрактов из фруктов или овощей позволяет достичь большей специфичности и чувствительности и поэтому рекомендуют использовать такие экстракты при проведении кожных скарификационных тестов. Несмотря на то, что в редких случаях развивается генерализованная реакция (приблизительно 0,05% от общего числа тестирумых), до настоящего времени не было опубликовано данных о случаях смерти, вызванных кожными скарификационными тестами.

Внутрикожное тестирование обладает более низкой специфичностью для определения пищевой аллергии и более высокой вероятностью развития побочных реакций, чем у кожных скарификационных тестов .Некоторые аллергологи рекомендуют использовать этот метод в качестве дополнительного обследования в ситуациях, когда клинические проявления соответствуют пищевой аллергии, а кожный скарификационный тест  отрицательный.

Лечение

Исключение провоцирующих продуктов питания!

У пациентов с пищевой аллергией и у родителей детей, страдающих пищевой аллергией, должно войти в привычку внимательное изучение информации о входящих в состав новых продуктов питания ингредиентах для того, чтобы исключить употребление в пищу известных им аллергенов. При употреблении в пищу продуктов питания приготовленных третьими лицами (например, в ресторане или в гостях) необходимо также получить информацию о входящих в состав этих блюд продуктах питания. Десерты, соусы и жареные блюда обычно представляют собой больший риск. Кондитерские изделия, приготовленные с использованием сливочного масла или содержащего молоко маргарина могут спровоцировать развитие реакции у пациентов с аллергией на молоко.

Анафилактическая реакция на продукты питания.

При подозрении на анафилактическую реакцию необходимо срочно использовать эпинефрин. Если симптомы полностью не исчезли после введения эпинефрина, можно использовать внутримышечное введение дифенгидрамина, системных кортикостероидов и блокаторов Н2 гистаминорецепторов. Поддерживающая терапия кислородом должна проводиться всем пациентам с бронхоспазмом или отеком гортани.

Всем пациентам, которые перенесли ранее даже однократно анафилактическую реакцию на продукты питания, необходимо постоянно иметь при себе два шприц-тюбика с эпинефрином в адекватной возрасту дозировке. Этих пациентов необходимо обучить пользоваться указанными шприц- тюбиками с обязательным контролем усвоения их знаний при повторных посещениях врача. Второй шприц-тюбик необходим из-за возможности прекращения действия первой дозы через 20 минут, в течение которых пациент может не успеть попасть в лечебное учреждение. Рекомендуется также информировать всех лиц из окружения детей и подростков, страдающих аллергией об их состоянии и правильном использовании эпинефрина при необходимости. Большинство пациентов с развившейся второй фазой анафилаксии должны быть госпитализированы для наблюдения в условиях стационара.

Перооральные или парентеральные антигистаминные препараты могут быть рекомендованы для пациентов с умеренно выраженными симптомами, такими как изолированный зуд или крапивница. Детям можно рекомендовать прием жидкого дифенгидрамина .

Профилактика пищевой аллергии

Американская коллегия аллергологов, астмологов и иммунологов рекомендует использовать исключительно грудное вскармливание до шести месячного возраста детям, в семейном анамнезе которых имеются данные о наличии атопических заболеваний у двух родственников первой степени родства. Продолжительность грудного кормления этих детей должна быть не меньше 1 года, с введением твердой пищи не ранее чем в шестимесячном возрасте. Приблизительно у половины кормящих женщин компоненты съеденной ими пищи обнаруживаются в грудном молоке. Поэтому кормящим матерям необходимо избегать употреблять в пищу яйца, молоко, лесные орехи, арахис и морепродукты. Моллюски, ракообразные, рыба и орехи должны быть исключены из детского рациона до трех-четырехлетнего возраста. В настоящее время имеются доказательства эффективности такого подхода в снижении распространенности пищевой аллергии и атопического дерматита у детей до двухлетнего возраста. Однако, в некоторых последних публикациях приводится информация об отсутствии продолжительного эффекта от этого вмешательства в течение первых нескольких лет жизни. По имеющимся данным замена продуктов детского питания, созданных на основе коровьего молока, продуктами на основе сои не уменьшает аллергических реакций. При этом у детей, получающих гидролизированные продукты питания, аллергические реакции, в том числе и пищевая аллергия, развивается реже, чем у детей, питающихся смесями на основе обычного коровьего молока. В настоящее время нет убедительных доказательств преимущества гидролизированных продуктов питания над грудным вскармливанием с точки зрения профилактики аллергических реакций. Гидролизированные продукты питания являются возможным вариантом замены грудного молока у детей с высоким риском развития аллергии, чьи матери в период лактации не могут исключить из своего рациона продукты питания, содержащие в себе потенциальные аллергены.

Источник: THE CHICAGO MEDICAL SCHOOL AT ROSALIND FRANKLIN UNIVERSITY OF MEDICINE AND SCIENCE, NORTH CHICAGO, ILLINOIS, Robert W. Boxer, MD, RUSH NORTH SHORE MEDICAL CENTER, SKOKIE, ILLINOIS. Food Allergies.

Подготовили:

Юлия Красько   заведующая 2-м инфекционным отделением

Наталья Шапель    врач-интерн