28.04.21

Кабан с давних времён считается желанной добычей охотников во всех странах. В Республике Беларусь охота разрешена с 1 апреля по 30 сентября 2021 г.

         Трихинеллез (от греческого слова thrix, означающий волосы) представляет собой инфекцию, вызываемую нематодами (круглыми червями) рода Trichinella, чаще всего у людей T. spiralis. Благодаря историческим, палеопатологическим и, совсем недавно, геномным исследованиям сложная взаимосвязанная история людей, их пищи и этого гельминта стала более понятной. На сегодняшний день обнаружено, что 8 различных видов и 3 дополнительных генотипических варианта, инкапсулированных и не инкапсулированных, заражают млекопитающих, птиц и рептилий по всему миру (T. spiralisT. pseudospiralisT. nativaT. murelliT. nelsoniT. britoviT. papuae и T. Zimbabwensis). Самая ранняя инфекция у человека была зарегистрирована у египетской мумии, которая датируется примерно 1300 годом до нашей эры. Первые современные научные наблюдения за инфекцией трихинеллы человека, полученные при вскрытии человека с «песчаной диафрагмой», были представлены студентом-медиком Джеймсом Пэджетом (болезнь Педжета) студенческому медицинскому обществу и опубликованы его лектором по клинической анатомии Ричардом Оуэном. Жизненный цикл трихинеллы был изучен Рудольфом Вирховым и его коллегами в течение 1850-1870 гг. К 1860-м годам трихинеллез стал общепризнанным заболеванием, распространяющимся через инфицированных свиней, что привело к отказу от некоторых продуктов из свинины, особенно немецких и голландских колбас. Геополитические и культурные факторы, такие как рост глобального движения пищевых продуктов и людей, эволюционирующий в 21-м веке ведут к всплеску инфекционных заболеваний человека в тех областях, которые были свободны от инфекции в течение многих десятилетий. Ранняя диагностика зависит от осведомленности клинициста и изучения соответствующей истории болезни, поскольку первоначальная клиническая картина может быть неспецифической.

         Достоверные данные о заболеваемости трихинеллезом варьируются по всему миру по нескольким причинам. Первоначальные клинические признаки заболевания совпадают с другими, более доброкачественными заболеваниями, такими как острый гастроэнтерит. Характерные признаки отека век не могут быть признаны характерными для болезни. Мышечные боли от инцистирования личинок могут быть отсроченными. Всегда важен эпидемиологический анамнез в групповых вспышках.

Что способствует увеличению заболеваемости трихинеллезом?

В настоящее время в РБ трихинеллез регистрируется в виде групповых вспышек, в анамнезе – чаще употребление мяса дикого кабана. Преобладание роли диких кабанов с одной стороны объясняется повышением культуры зоогигиенического содержания домашних свиней, улучшением санитарно-ветеринарных мероприятий в животноводстве, с другой стороны – следствием нарастания эпизоотических процессов среди диких животных и увеличением охотничьего промысла (в том числе и браконьерского) на кабана. Риску подвергаются, в первую очередь, охотники. Трихинеллез является заболеванием, подлежащим регистрации.

         Изменения в использовании экосистем, международная торговля мясом и рост благосостояния в странах, в некоторых странах отсутствие хорошо налаженных систем мониторинга, вскармливание домашних свиней не зерном, свободное передвижение свиней и контакт с лесными источниками. Крысы также представляют собой резервуар. В некоторых странах Юго-Восточной Азии сырые свиные колбасы и другие блюда считаются деликатесами и регулярно вызывают вспышки заболевания. Путешественникам в регионы со значительным количеством мелких свиноводческих хозяйств настоятельно рекомендуется рассматривать любые продукты из свинины как подозрительные и избегать употребления свиных колбас. Если вы едите свинину или мясо неизвестного происхождения, необходимо лично проверить правильность приготовления. Вспышка в Турции, в основном мусульманской стране, была связана с тем, что недобросовестный производитель фрикаделек добавил к говядине свинину с непроверенных ферм и продавал фрикадельки как чистую говядину (Akkoc, N., 2009).

         Травоядные животные инфицированы, скорее всего, из-за приготовленного корма, содержащего остатки инфицированных животных. В 1976 Г. во Франции конина, в основном импортируемая, стала наиболее распространенным источником с более чем дюжиной вспышек с более чем 3000 человеческими жертвами. Баранина и мясо козы стали признанным переносчиком в странах, где употребление свининиы ограничено по религиозным или экономическим причинам. В Китае один из самых высоких показателей зарегистрированных случаев заболевания в мире. Провинция Юнань оказалась наиболее пострадавшей. Свиньи являются основным переносчиком заболевания, уровень распространенности которого достигает 50% по данным обследований скотобойни в некоторых провинциях.

Арктические и субарктические млекопитающие (белый медведь, морж, тюлень) были определены как переносчики Trichinella nativa, которая устойчива к замораживанию даже в течение нескольких месяцев при -200C. До 60% белых медведей в Нунавике инфицированы (Proulx, J.F.). Потребление кабана в колбасе в Испании привело к заражению человека T britovi в Испании и Швеции (Gallardo, M.T.). В США влияние потребительских тенденций, таких как повышенный интерес к мясу «свободного выгула» и «без антибиотиков», были связаны с увеличением заболеваемости трихинеллезом среди свиней, предназначенных для коммерческих рынков США. Европейский Союз внедрил программу мониторинга трихинелл, а Соединенные Штаты разработали пилотную программу по выращиванию свиней без содержания трихинелл. Инфекция трихинеллой не различается у разных рас. Вариации наличия болезней основаны больше на культурных традициях приготовления и потребления пищи. Заболеваемость одинакова у мужчин и женщин, если определенные кулинарные привычки не приводят к более высокому воздействию на одну из групп. Возможна трансплацентарная миграция личинок. Среди возрастных групп трихинеллез чаще всего встречается у людей в возрасте 20–49 лет.

Летальность без развития неврологических и сердечных заболеваний наступает редко.

         Особенно важны сбор эпидемиологического анамнеза и жалоб пациентов с диареей с сопутствующей миалгией и эозинофилией.

Патофизиология

         Взрослые черви и инцистированные личинки развиваются в пределах одного позвоночного-хозяина, а инфицированное животное служит окончательным хозяином и потенциальным промежуточным хозяином. Второй хозяин необходим для продолжения жизненного цикла трихинеллы. В домашнем цикле чаще всего участвуют свиньи и антропофильные грызуны, но могут быть задействованы и другие домашние животные, например, лошади. В лесном цикле диапазон инфицированных животных велик, но наиболее часто источниками заражения человека являются медведь, лось и кабан.

Трихинеллез вызывается употреблением в пищу недоваренного мяса, содержащего инцистированные личинки видов Trichinella (за исключением T. pseudospiralis и T. papuae, которые не инцистируются) (1). После воздействия кислоты желудочного сока и пепсина личинки выходят из цист (2) и проникают в слизистую оболочку тонкой кишки, где развиваются во взрослых червей (3). Самки – 2,2 мм в длину; самцы – 1,2 мм. Продолжительность жизни в тонкой кишке составляет около четырех недель. Через 1 неделю самки выпускают личинок (4), которые мигрируют в поперечнополосатые мышцы, где инцистируются (5). Диагноз обычно ставится на основании клинических симптомов и подтверждается серологией или идентификацией личинок в биопсийных или аутопсийных образцах.

Хотя присутствие личинок вызывает эозинофилию, они, как правило, устойчивы к любой иммунологической реакции хозяина, поскольку мигрируют из капилляров и проникают в мышечные клетки. Попадая в клетку, они изменяют клеточную активность, превращая отдельные клетки в «клетки-кормилицы». Чтобы питаться в данных клетках, личинки стимулируют ангиогенез, что приводит к образованию капиллярной сети вокруг пораженной мышечной клетки. Отличительной особенностью двух общих подклассов видов Trichinella является то, образуют ли «клетки-кормилицы» коллагеновую капсулу. Пациенты, у которых развиваются неврологические и сердечные дисфункции, имеют выраженную эозинофилию, связанную с микротромбами в артериях, часто просто из-за большого количества личинок, что приводит к развитию осложнений инфаркта мозга и миокарда. Иммунологические реакции также считаются причиной одного из характерных клинических проявлений – отека век.

Прямая травма, вызванная инцистированием личинки в мышечные клетки, в сочетании с иммунологической реакцией, является причиной других клинических проявлений (например, лихорадки, миалгии). Обычно внутримышечные кисты со временем кальцинируются.

Клинические проявления

         Обычный инкубационный период трихинеллеза составляет 815 дней. После инкубации в кишечнике начальные симптомы чаще всего проявляются из-за вторжения в стенку кишечника молодых личинок. Диагностика во многом зависит от подозрения и получения эпидемиологического анамнеза об употреблении внутрь потенциально зараженного мяса, которое не было приготовлено достаточно термически для уничтожения личинок. С ростом глобальной миграции, глобального транспорта экзотических продуктов питания и экзотического туризма врачу скорой помощи следует знать об этом диагнозе и включать соответствующие вопросы о поездках и питании в анамнез пациентов с гастроэнтеритом или необъяснимой миалгией.

Миалгия (75%) классически регистрируется как наиболее часто встречающаяся в жевательных мышцах, диафрагме и межреберных мышцах, хотя высокий процент зарегистрирован в конечностях и шейном / плечевом поясе (в одной когорте крупная вспышка в Турции); миалгия может быть до невозможности передвигаться или выполнять простые задачи, такие как прием пищи или сидение в вертикальном положении.

Лихорадка (60–75%) 38,5-40,5 ° С

Слабость (75%)

Диарея (40–60%) обычно только в остром кишечном пролиферативном периоде и фазе проникновения нематод.

Отек лица (40–64%) обычно считается одним из отличительных признаков, особенно когда он локализуется на веках.

Головная боль (50–60%)

Утомляемость / недомогание (до 95%)

Артралгия

Кардионеврологический синдром обычно начало этих симптомов происходит рано, после появления общих симптомов и до мышечной инвазии. Синдром включает различные комбинации следующих факторов:

Энцефалопатия

Очаговые неврологические нарушения

Острое повреждение миокарда (например, миокардит, дисфункция синусов и узлов предсердий, застойная сердечная недостаточность, инфаркт)

Гиперэозинофилия

Сыпь это может проявляться в нескольких формах, а именно:

         Крапивница (наиболее частая), Петехии, Ладонная сыпь периферический отек ладонных и ладонных пальцев и эритема; происходит десквамация (10% в одном исследовании)

Объективно:

Лихорадка (71%)

Отек век (5060%) обычно считается одним из отличительных признаков

Генерализованный отек

Мышечная слабость и болезненность обычно не истинная неврологическая слабость, а связанная с болью

Неврологические находки, соответствующие энцефалопатии или очаговым нарушениям

Кардиологические признаки миокардита, перикардита или ишемии

Дифференциальный диагноз: oстрый гастроэнтерит, Энцефалит, Миопатии, Детское пищевое отравление, Детский гиперэозинофильный синдром, Детский нейроцистицеркоз, Детский токсокароз, Полимиозит, Инсульт геморрагический, Инсульт ишемический, Стронгилоидоз, Висцеральные мигранты личинки

Лабораторные и инструментальные исследования:

         Общий анализ крови выявляет эозинофилию практически у всех пациентов (хотя она не развивается до 26 недель после приема инфицированного мяса, когда личинки выходят из кишечника). Следует отметить, что эозинопения и раннее снижение эозинофилов связаны с более тяжелыми формами и худшими исходами. Эозинофилия может сохраняться до 3 месяцев. Уровни креатинфосфокиназы и лактодегидрогеназы повышаются у 90% пациентов после начала фазы мышечной инвазии. Анализ мочи может выявить миоглобинурию.

Иммуноферментный анализ (ИФА): антитела против новорожденных личинок (30%) положительные в течение 2 недель после заражения. Они могут быть изначально не положительными, и они также подвержены некоторой перекрестной реактивности с другими паразитарными заболеваниями, что снижает их специфичность при слабоположительных. В качестве подтверждающей оценки используется вестерн-блоттинг.

Обычные рентгенограммы конечностей: кальцинированная плотность в мышцах, указывающая на старую инвазию и может быть единственным положительным рентгенологическим результатом. Рентгенограммы не помогают оценить инфицирование на острой стадии.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга: КТ-сканирование может быть полезно пациентам с неврологическими симптомами. КТ выявляет очаговые дефекты с небольшими повышенными плотностями в коре и белом веществе. У пациентов без неврологических симптомов аномальные результаты маловероятны.

ЭКГ может показать признаки ишемии, перикардита или миокардита:

преждевременные сокращения предсердий или желудочков, удлинениеPR,сглаженные или перевернутые зубцы T, блоки проводимости, мерцательная аритмия

Ультразвуковое исследование сердца (ЭХО) может выявить аномалии перикардиальной жидкости.

Биопсия.

Терапия:

Антигельминтная терапия обычно считается эффективной только во время кишечной фазы инфекции, необратимо блокируя деление клеток и уменьшая выработку АТФ в червях, вызывая истощение энергии, иммобилизацию и смерть червей.

Лечение кортикостероидами обычно назначают для снижения иммунологического ответа на личинок. Реакции типа Яриша-Герксгеймера были описаны у пациентов с тяжелой личиночной нагрузкой после приема антигельминтных препаратов. Эта реакция клинически проявляется ухудшением симптомов и, как полагают, вызвана ответом на высвобождение иммунологически активных компонентов умирающих личинок. Если личиночная нагрузка чрезвычайно высока или находится в критических местах, эта реакция может привести к значительному клиническому ухудшению, напоминающему септический шок. ГКС уменьшают воспаление, подавляя миграцию полиморфно-ядерных лейкоцитов и обращают вспять повышенную проницаемость капилляров.

Возможные осложнения:

Менингит

Подкорковые инфаркты

Энцефалит

Миокардит с застойной сердечной недостаточностью

Нефрит

Гломерулонефрит

Синусит

Пневмония

Прогноз

Выздоровление с исчезновением признаков и симптомов может произойти через 5–6 недель после заражения у пациентов с ограниченным гастроэнтеритом и легким поражением мышц.

Более 50% пациентов с заболеванием, которое прогрессирует только до поражения мышц, могут испытывать в той или иной степени стойкую усталость и миалгию, несмотря на полный курс противогельминтного лечения. «Клетки-кормилицы» у инкапсулированных видов имеют тенденцию в конечном итоге кальцинироваться, что приводит к разрушению личинки и разрешению болезненного воспаления, хотя были зарегистрированы через много лет после первоначального заражения и живые личинки.

Пациенты с поражением ЦНС, сердца или почек могут иметь длительное течение со стойкой ригидностью, неврологическими расстройствами и дисфункцией сердца или почек.

         ТРИХИНЕЛЛЕЗ это заболевание, которое можно полностью предотвратить. Правильное приготовление всех мясных продуктов является основным сдерживающим фактором для заражения трихинеллами. Под адекватным приготовлением понимается момент, когда не остается красного цвета мяса. Для приготовления свинина должна достигнуть внутренней температуры 71 ° C; для замораживания – -15 ° C в течение 3 недель.

Источники:

https://belohota.by/calendar/

https://emedicine.medscape.com/article/787591-.

Светлана Семёнова – ассистент кафедры инфекционных болезней УО «ГрГМУ», врач-инфекционист высшей категории

Андрей Юшкевич – врач-инфекционист высшей категории, 1 отделение УЗ «ГОИКБ»

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники