22.01.2019
Три хламидийных организма являются патогенными для человека:
Chlamydophila pneumoniae,
Chlamydophila psittaci,
Chlamydia trachomatis.
Это небольшие грамотрицательные облигатные внутриклеточные организмы. Все три вида могут вызывать пневмонию у людей.
- pneumoniaeвызывает легкую пневмонию или бронхит у подростков и молодых людей. Пожилые люди могут испытывать более тяжелые заболевания и повторные инфекции.
- psittaciвызывает пситтакоз или орнитоз после контакта с зараженной птицей. Орнитоз является предпочтительным термином, потому что почти любая птица может передавать организм. Клинический спектр орнитоза варьирует от бессимптомной инфекции до фульминантного токсического синдрома. Пациенты с орнитозом чаще всего страдают пневмонией или лихорадкой неизвестного генеза.
- trachomatisявляется важной причиной заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе трахомы, воспалительных заболеваний органов малого таза и цервицита. C. trachomatisтакже может вызывать пневмонию, особенно у младенцев и детей младшего возраста. Имеютс данные о случаях пневмонии, вызванной C. trachomatis у людей с ослабленным иммунитетом и у лабораторных работников.
Способ передачи различен для трех видов (C. pneumoniae, C. psittaci и C. trachomatis ), но все они могут вызывать системное заболевание вследствие гематогенного распространения.
Эпидемиология и клиника
- pneumoniaeот человека человеку передается аэрогенно, чаще встречается у мужчин (60-90%), чем у женщин, разница, возможно, связана с курением. C. pneumoniae пневмония часто является первичной инфекцией у лиц в возрасте 7-40 лет. Заболеваемость C. pneumoniae пневмонией является самой высокой среди пожилых людей, в этой же группе встречается и реинфекция. Приблизительно 50% молодых людей и 75% пожилых людей имеют серологическое свидетельство о перенесенной инфекции. Большинство пациентов, инфицированных C. pneumoniae, остаются бессимптомными. Инкубационный период составляет примерно 3-4 недели. Симптомы развиваются по двухфазной схеме, характеризующейся начальным периодом симптомов верхних дыхательных путей (например, ринит, ларингит, фарингит, синусит), и появляющимися симптомами пневмонии через 1-4 недели.
Лихорадка присутствует в первые несколько дней, реже через 1 неделю. Упорный кашель со скудным выделением мокроты на фоне недомогания может сохраняться от нескольких недель до месяцев. Дисфония чаще встречается при C. pneumoniae пневмонии, чем при микоплазменной или других пневмониях. Головная боль возникает в 60% случаев и может иметь важное значение для выявления неклассической пневмонии. Хрипы часто присутствуют даже при легкой болезни.
Осложнения включают отит, узловатую эритему, обострения астмы, эндокардит, синдром Гийена-Барре, реактивный артрит и энцефалит.
В некоторых исследованиях этиологию атероматозных бляшек, рассеянного склероза, макулярной дегенерации, болезни Альцгеймера, синдрома хронической усталости, астмы и саркоидоза, связывают с C. pneumoniae, но роль в патогенезе этих заболеваний еще предстоит установить.
Орнинтоз впервые был зарегистрирован в Европе в 1879 году. Любой, кто подвергся воздействию зараженной птицы, подвержен риску заражения C. psittaci. Это заболевание встречается во всем мире и круглый год, причем в большинстве случаев оно носит спорадический характер.
Приблизительно 70% случаев пситтакоза с известным источником инфекции являются результатом прямого контакта с птицей (петушиными попугаями, попугаями, попугаями ара, курами, утками, индейками, голубями и воробьями) или аэрогенно. Однако до 25-50% случаев орнитоза отрицают контакт с птицей. Сотрудники зоомагазина и птицеводства также находятся в опасности.
Инкубационный период C. psittaci пневмонии составляет 5-14 дней и более. Степень тяжести заболевания варьирует от легкой до тяжелой с сопутствующим системным заболеванием. Смертность наступает менее чем в 5% случаев. Лихорадка является наиболее распространенным симптомом и может достигать 39,4-40,5 °C. Снижение температуры обычно происходит медленно. Непродуктивный кашель наблюдается в 50-80% случаев; однако изначально этот симптом часто отсутствует. Боль в груди, бедные аускультативные данные, фотофобия, носовое кровотечение, шум в ушах, глухота, желудочно-кишечные симптомы и артралгия были зарегистрированы менее чем у половины пациентов.
Cонливость и спленомегалия, брадикардия (также наблюдается при лихорадке Ку, брюшном тифе и болезни легионеров).
Могут быть менингит или энцефалит, менингоэнцефалит, гепатит, гемолитическая анемия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, реактивный артрит, а также кожные проявления, в том числе пятна Гордера (эритематозная, макуло-папулезная сыпь), кровоизлияния, поверхностные венозные тромбозы, акроцианоз, эритема узловатая. Пятна Гордера напоминают розеолы, которые наблюдаются у пациентов с брюшным тифом.
Осложнения орнинтоза включают эндокардит, тромбофлебит, миокардит, тиреоидит, панкреатит, гепатит, почечную недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и гибель плода. Замена аортального клапана и длительный курс антибиотикотерапии могут быть необходимы пациентам с эндокардитом.
С. trachomatis может быть причиной неонатального конъюнктивита, ринофарингита, среднего отита и пневмонии у младенца через инфицированный родовой канал от матери. Тенденция к хроническому воспалению является типичной. Иммунитет к хламидийным организмам обычно не сохраняется, что приводит к повторным и хроническим инфекциям, особенно в глазной и мочеполовой системах.
По оценкам, у младенцев ежегодно регистрируется 12 000 случаев пневмонии, вызванной C. trachomatis. Из инфицированных новорожденных 15-25% имеют клинический конъюнктивит и / или ринофарингит, у 11-20% детей, рожденных от инфицированных матерей, развивается пневмония в возрасте до 8 недель. Выделения из носа, кашель и тахипноэ — частые симптомы при инфекции C. trachomatis. Большинство пациентов афебрильны. Хрипы обычно отсутствуют. Конъюнктивит и отит среднего уха при С. trachomatis пневмонии присутствуют в половине случаев.
Лабораторная диагностики хламидийной пневмонии.
С. pneumoniae
Американское общество инфекционных заболеваний и Американское общество микробиологии в настоящее время рекомендуют серологическое тестирование (микроиммунофлуоресценция (MIF) или полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для диагностики C. pneumoniae. Несмотря на очевидные недостатки, серология все еще считается золотым стандартом.
критерии заражения включают один титр IgM ≥1: 16 или 4-кратное увеличение титра IgG. Отсутствие определяемых титров через несколько недель после появления симптомов не исключает диагноз, поскольку появление антител может занять несколько недель (2-3 недели для IgM и 6-8 недель для IgG). При повторных инфекциях IgM может отсутствовать или быть низким, а IgG может появиться в течение 2 недель. Одно повышение титра IgG может быть ненадежным, потому что пожилые пациенты могут иметь постоянно повышенные титры IgG из-за повторных инфекций.
ПЦР-анализ в реальном времени мазка из глотки, бронхоальвеолярного лаважа, мокроты или ткани можно использовать для выявления ДНК, специфичной для C. pneumoniae . Из-за сложности этих тестов, широкое внедрение было ограничено до последних лет.
Респираторная панель FilmArray представляет собой мультиплексную ПЦР, которая выявляет общие респираторные патогены в образцах носоглотки. В 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило добавление в группу 2 коронавирусов и 3 бактерий (C. pneumoniae, Bordetella pertussis и Mycoplasma pneumoniа. Панель FilmArray теперь может обнаруживать 17 вирусов и 3 бактерии из одного образца. Исследования, сравнивающие PCR и MIF IgM во время вспышек C pneumoniae, показали сопоставимую чувствительность (68-71% против 60-79%) и более высокую специфичность (93-97% против 77-86%). Широкое использование молекулярного тестирования в будущем может повысить достоверность данных о распространенности и эпидемиологии пневмонии C. pneumoniae.
Количество лейкоцитов обычно не повышено, повышен уровень щелочной фосфатазы.
С. psittaci
Серологические тесты являются предпочтительными
- с 4-кратным увеличением (до возвратного титра 32 или выше парными сыворотками, собранными с интервалом не менее 2 недель) в антителах CF или MIF против C psittaci
- Обнаружение титра IgM 16 или выше в отношении C psittaci спомощью MIF
Анализы MIF и ПЦР можно использовать для того, чтобы отличить инфекцию C. psittaci от других хламидийных инфекций.
С. trachomatis
Наличие хламидийных включений при окраске по Гимзе мазков отделяемого конъюнктивы или носоглотки подтверждает диагноз. Антихламидийный титр IgM может быть повышен у инфицированных детей. Характерны периферическая эозинофилия и повышенный уровень иммуноглобулина в сыворотке. Важно проверить родителей на хламидиоз и другие венерические заболевания.
Гистологически
Внутриальвеолярное воспаление с умеренной степенью интерстициальной реакции является характерным патологическим признаком у пациентов с хламидийной пневмонией. Альвеолярные клетки содержат внутрицитоплазматические включения.
Рентгенография грудной клетки
Рентгенограмма грудной клетки пациентов с пневмонией C. pneumoniae чаще всего показывает один субсегментарный инфильтрат, который в основном расположен в нижних долях. Обширная консолидация встречается редко, хотя сообщается о остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Остаточные изменения могут наблюдаться даже через 3 месяца. Плевральный выпот возникает в 20-25% случаев.
При пневмонии C. psittaci консолидация в одной нижней доле является наиболее распространенным. Тем не менее, были обнаружены и ретикулярные инфильтраты с диффузным видом «матового стекла» и милиарный паттерн. Плевральные выпоты проявляются в 50% случаев, как правило, небольшие и не вызывают симптомов.
В случаях C. trachomatis pneumonia на рентгенограмме обычно показаны двусторонние интерстициальные инфильтраты.
Терапия
Клиницисты должны лечить эмпирически, потому что быстрое тестирование на атипичные патогены недоступно, и антибиотикотерапия обычно завершается до того, как станут доступны результаты серологического тестирования. Частота смешанной инфекции может достигать 60%.
Прогноз
Исходы больных с хламидийной пневмонией зависят от возбудителя и степени тяжести заболевания.
Большинство случаев заражения C. pneumoniae являются легкими и обычно поддаются лечению в амбулаторных условиях. У пациентов с основным заболеванием или с сопутствующей инфекцией (например, пневмококковой бактериемией) может развиться тяжелое заболевание.
С. psittaci инфекция обычно излечима с ранней диагностикой и соответствующим лечением. Полное выздоровление от пневмонии C. psittaci обычно занимает 6-8 недель, и может произойти рецидив.
Большинство детей с C. trachomatis пневмонией средней степени тяжести и реагируют на соответствующие антибиотики. Если инфекцию не лечить, клиническое течение может быть затяжным, могут возникнуть дыхательная недостаточность и длительные периоды апноэ. У детей, у которых была хламидийная пневмония в возрасте до 6 месяцев, частота обструктивных заболеваний дыхательных путей или астмы выше.
Светлана Семенова, ассистент кафедры инфекционных болезней, врач высшей категории Елена Цитко, врач-инфекционист 1 категории
https://emedicine.medscape.com/article/297351-overview
