ЦЕЛИАКИЯ

25.03.2019

Целиакия является аутоиммунным заболеванием, которое протекает с воспалением слизистой оболочки тонкого кишечника, что может приводить к ворсинчатой атрофии. Целиакия может проявляться разнообразными симптомами со стороны органов желудочно-кишечного тракта, которые могут манифестировать практически в любом возрасте. Лечение сводится к устранению глютена из рациона питания, что значительно уменьшает патологические проявления в слизистой тонкого кишечника, а в некоторых случаях избавляет от них полностью.

Патофизиология и эпидемиология

Глютеновые белки имеются во многих продуктах питания и являются относительно резистентыми к пищеварительным ферментам. Из не до конца переваренных белковых молекул в верхних отделах ЖКТ образуются производные пептидов являющиеся высоко иммунореактивными для больных с целиакией. У страдающих этим заболеванием пациентов производные пептидов после всасывания в тонком кишечнике взаимодействуют с антиген-представляющими клетками, что приводит к развитию воспалительной реакции, поражающей слизистую оболочку тонкого кишечника. Содержащие глютен рожь, пшеница, ячмень самостоятельно или в качестве ингредиентов во многих продуктах питания могут вызывать этот иммунный ответ.

Для развития целиакии необходимо сочетание двух факторов – наличие в пище глютена и генетическая предрасположенность. До сих пор неизвестно с чего начинается аллергия на глютен и может ли употребление глютена в раннем возрасте увеличивать риск развития гиперчувствительности. Однако известно, что почти у всех пациентов с целиакией присутствует антиген к человеческим лейкоцитам (HLA) – DQ2 или HLA-DQ8, который участвует в аутоиммунной реакции против глютеновых белков.  Имеются научные данные об одновременном заболевании монозиготных близнецов в 70 – 75% случаев и в 5- 22% случаев среди близких родственников.  Пациенты страдающие сахарным диабетом первого типа, синдромом Дауна, синдром Тернера или аутоиммунными заболеваниями входят в группу риска развития целиакии .

Клинический диагноз

Многие пациенты с целиакией жалуются на диарею, урчание в животе, метеоризм, боль в животе и снижение веса. Кроме этого, данное заболевание может поражать и другие системы органов включая кожу, печень, нервную систему, кости, репродуктивную систему и эндокринную систему. Герпетиформный дерматит (полиморфный дерматит)1 (рисунок 1), является характерным поражением кожи, наблюдающимся у 10 – 20% пациентов с целиакией.

Из-за выраженной способности тонкого кишечника компенсировать патологические процессы, у пациентов с небольшой поверхностью поражения заболевание протекает бессимптомно. Бессимптомное течение заболевание наблюдается у 38% пациентов с целиакией. Диагноз удается поставить только при внимательном обследовании пациентов с железодефицитной анемией или остеопорозом, или при целенаправленном исследовании лиц из групп риска. В одном из исследований было обнаружено, что около 36% пациентов с целиакией ранее наблюдались по поводу синдрома раздраженного толстого кишечника.

Герпетиформный дерматит — хронический дерматоз неясной этиологии, характеризующийся длительным рецидивирующим течением с приступообразным появлением на коже туловища и конечностей зудящей полиморфной сыпи в виде папул, волдырей, пузырьков, уртикарных элементов (истинный полиморфизм сыпи), группирующихся в кольца, полукольца и гирлянды (герпетиформная группировка элементов).

Лабораторная диагностика.

В настоящее время отсутствует метод обследования признаваемый всеми в качестве стандарта для диагностики целиакии. Однако, серологические анализы и биопсия слизистой тонкого кишечника являются высокочувствительными и специфичными тестами для диагностики целиакии, особенно у пациентов с характерными симптомами или с наличием факторов риска (наличие целиакии в семейном анамнезе или наличие у пациента сопутсвующих аутоиммунных заболеваний). Диагностические тесты должны проводиться при обязательном наличии в диете продуктов питания, содержащих глютеновые белки.

Пациенты с постоянно имеющимися диареей, мальабсорбцией, снижением веса, абдоминальной болью, повышенным газообразованием и вздутием живота должны быть обследованы для исключения целиакии. Обследование должно быть рекомендовано пациентам с преждевременным остеопорозом или остеопенией, железодефицитной анемией неясной этиологии, патологией печени неясной этиологии и пациентам из группы высокого риска или с симптомами поражения органов ЖКТ неустановленной этиологии. Бессимптомным пациентам проведение скрининга не рекомендуется.

Серологические тесты.

Для диагностики целиакии наиболее часто используется определение в сыворотке эндомизиальных антител иммуглобулина А (IgA) и антител (IgA) к тканевой трансглютаминазе (tTG). Стоимость определения антител к тканевой трансглютаминазе небольшая т.к. для этого используется иммуноферментный анализ. Этот серологический тест рекомендуется в качестве метода первичной диагностики целиакии, в условиях первичной медицинской помощи.

В некоторых случаях может оказаться полезным определение HLA фенотипа DQ2 или DQ8.  HLA-DQ2 или HLA-DQ8 обнаруживаются у 40 % общей популяции и более чем у 99% пациентов с целиакией. Если эти генетические маркеры отсутствуют, наличие целиакии маловероятно.

Примерно у 3% пациентов с целиакией имеется дефицит IgA , что может быть причиной

ложно отрицательных результатов серологических тестов. Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует определять уровень общего IgA только у пациентов с подозрением на наличие дефицита IgA, или если антитела (IgA) к тканевой трансглютаминазе (tTG) не определяются, а подозрение на целиакию сохраняется.

Так как серологические маркеры могут быть как ложно положительными, так и ложно отрицательными, этот метод диагностики не может рассматриваться в качестве единственного теста подтверждающего наличие целиакии. Однако, положительные результаты серологического обследования будут указывать на необходимость проведения биопсии слизистой оболочки тонкого кишечника, особенно у пациентов входящих в группу повышенного риска. И наоборот, отрицательные результаты серологического обследования у пациентов, не входящих в группу высокого риска и не имеющих дефицита IgA с высокой степенью достоверности говорят об отсутствии целиакии, и в проведении биопсии слизистой оболочки тонкого кишечника необходимости нет. Если у врача сохраняется высокий уровень подозрения в отношении целиакии, отрицательные результаты серологических маркеров могут не приниматься во внимание при принятии решения о необходимости проведения биопсии.

Биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника.

Несмотря на появление новых более надежных серологических тестов, в большинстве случаев биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника остается главным методом подтверждения диагноза целиакии. Проведение биопсии также рекомендуется пациентам из группы высокого риска с отрицательными результатами серологических тестов. Изменения слизистой оболочки могут проявляться в виде частичной или тотальной атрофии ворсинок, или утончения и удлинения крипт или увеличения эпителиальных лимфоцитов. Кроме этого изменения могут носить очаговый характер и изменения в слизистой оболочке могут остаться не обнаруженными.  Различная степень патологических изменений может скрыть типичные для целиакии изменения в слизистой оболочке, а у пациентов с латентным течением заболевания может быть нормальная структура слизистой оболочки. Поэтому при проведении биопсии необходимо брать не менее четырех участков слизистой оболочки.

Капсульная эндоскопия.

Биопсия не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью для диагностики целиакии. Другие заболевания такие как инфекционные болезни (лямблиоз, СПИД), энтериты, патологический бактериальный рост, аутоиммунная энтеропатия или лимфома могут иметь аналогичные проявления. Капсульная эндоскопия в этих случаях может быть информативной для выявления поражений слизистой оболочки тонкого кишечника недоступные при проведении обычной эндоскопии если сохраняются сомнения в диагнозе.

Лечение

Лечение целиакии основывается на исключении из рациона продуктов питания содержащих глютеновый белок. Очень важно чтобы диагноз был подтвержден до назначения пациенту этой диеты. Основными элементами успешной терапии являются мотивация пациента, учет врачом всех сопутствующих заболеваний, привлечение диетолога для выбора безглютеновых продуктов питания.

Безглютеновая диета.

Пшеница, рожь и ячмень являются основными продуктами питания, употребление которых необходимо избегать. Мнения ученых о значении овса в развитии целиакии разделились. Из-за того, что перечисленные злаки являются богатым источником клетчатки, они используются в большом количестве продуктов питания. Пациенты должны уделять особое внимание составу сложных продуктов питания, чтобы исключить наличие в них злаков, содержащих глютен.

Соблюдение безглютеновой диеты может быть сопряжено с определенными трудностями и отрицательно влиять на качество жизни. Эти ограничения могут быть причиной выраженного психологического, эмоционального и экономического стресса. Однако, эта диета является базовым элементом лечения целиакии, позволяющим добиться стойкой ремиссии симптомов. В большинстве случаев возникает необходимость в консультации диетолога. Диетолог играет ключевую роль в адаптации пациента к новой модели поведения. В развитых странах созданы специальные организации для информационной поддержки пациентов с целиакией.

Источник : Celiac Disease
R. John Presutti, DO; John R. Cangemi, MD; Harvey D. Cassidy, MD; AND David A. Hill, DO MAYO CLINIC, JACKSONVILLE, FLORIDA

Подготовили:

Юлия Красько   заведующая 2-м инфекционным отделением

Наталья Шапель    врач-интерн