Cиндром Жильбера

09.11.2018

Болезнь (или синдром) Жильбера – это пигментный гепатоз, то есть заболевание, связанное с нарушением обмена билирубина в человеческом организме и проявляющееся в форме желтухи без явных изменений функции и структуры печени, выраженных признаков увеличенного гемолиза и холестаза. Впервые это нарушение обмена билирубина было описано в 1901 году французскими врачами Gilbert Nicolas Augustin (Жильбе’р Никола’ Огюсте’н, 1858-1927) и Lereboullet P. (Лербуйе’, 1874-1944), которые обозначили его как «семейная холемия». Впоследствии предлагались разные названия, но закрепилось — синдром Жильбера. Многие исторические личности болели синдромом Жилибера, среди их Наполеон, М.Ю. Лермонтов, который наградил этой патологией главного героя романа «Герой нашего времени» Печорина. Среди известных спортсменов тениссисты Александр Долгополов и Генри Уилфред Остин.

Это наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся эпизодами желтухи, которое развивается вследствие повышения непрямого билирубина в сыворотке крови. В основе синдрома Жильбера – снижение функциональной активности фермента печени – уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ). При распаде эритроцитов выделяется прямой билирубин, который затем поступает в кровь и в норме в гепатоцитах связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием УДФГТ. При недостаточности данного фермента нарушается захват билирубина и его конъюгация, что приводит к повышению уровня билирубина и его накоплению в тканях – этим объясняется желтушность. Фермент УДФГТ кодируется геном UGT 1A1. в хромосоме 2. Мутация в промоуторной области гена UGT 1A1 характеризуется изменением количества (ТА)-повторов (в норме их число не превышает 6). Если их становится 5 или 7 в гомозиготном или гетерозиготном состоянии, функциональная активность фермента УДФГТ снижается – это обязательное условие для возникновения синдрома Жильбера. У гомозиготных носителей мутации заболевание характеризуется более высоким уровнем билирубина и выраженными клиническими проявлениями. У гетерозиготных носителей преобладает латентная форма, проявляющаяся, как правило, в возрастании уровня билирубина.

Синдром Жильбера распространён среди европейцев у 2-5% в популяции, 3% азиатов и 36% африканцев. Встречается чаще у мужчин (по данным литературы, соотношение мужчин и женщин оставляет 10 к 1). Может проявляться в разном возрасте, но чаще начиная с подросткового возраста до 30-35лет.15% населения имеют мутации гена UGT 1A1, из них только у 40-60% бывают клинические проявления.

В большинстве случаев клинические симптомы возникают после перенесенного острого заболевания, в основном вирусной этиологии, после эмоциональной или физической нагрузки, употребления алкоголя, приема ряда лекарственных препаратов, в метаболизме которых участвует УДФГТ: анаболических стероидов, глюкокортикоидов , андрогенов, рифампицина, циметидина, хлорамфеникола, стрептомицина, салицилата натрия, ампициллина , кофеина, этинил-эстрадиола, парацетамола. Также обострение может быть спровоцировано такими факторами, как голодание, солнечное облучение, нарушения питания (употребление жирных, консервированных продуктов с избыточным количеством специй).

Течение заболевания волнообразное. Характерна триада клинических проявлений:

• Желтуха. Интенсивность желтухи различная: от легкой иктеричности склер до резко выраженной желтухи кожи и слизистых оболочек.Зачастую лёгкая желтуха остаётся незамеченной (окрашивание кожи ошибочно принимают за лёгкий загар) и выявляется случайно при биохимическом исследовании крови. Кожный зуд отсутствует.Общий билирубин при синдроме Жильбера колеблется на уровне от 21 до 51 мкмоль/л и периодически повышается до 85-140 мкмоль/л.
• Ксантелазмы век-плоское доброкачественное образование желтоватого цвета в виде слегка возвышающейся бляшки. Располагается чаще на верхнем веке у внутреннего угла глаза.
• Заболеванию присуще хроническое течение с периодическими обострениями. Частота обострений бывает различной: от одного в 5 лет, до 4 раз в год, но обычно 1-2 раза в год весной и осенью. Обострения наиболее часты в возрасте 25-30 лет и к 45 годам становятся более редкими и выраженными. Возможно, это связано с формированием у пациента определённого образа жизни, направленного на избегание провоцирующих факторов. Продолжительность обострений обычно составляет 10-14 дней.

Диспепсические жалобы отмечаются в половине случаев, они выражаются вболезненности и/или тяжести в правом подреберьи, тошноте, отсутствии аппетита, отрыжке, нарушении стула (запор или понос), метеоризме. Хотя вполне вероятно, что эти симптомы обусловлены дискинезией желчевыводящих путей, которая часто сопровождает синдром Жильбера.

В редких случаях, выявляются симптомы поражения ЦНС: снижение работоспособности, ухудшение памяти, трудности с концентрацией внимания, головные боли, головокружения, инверсия сна, раздражительность, беспокойство, тремор, приступы паники, депрессивные расстройства. Данные нарушения встречаются при высоких значениях неконъюгированного билирубина в сыворотке крови и связаны с его токсичностью для ЦНС.

Основным биохимическим признаком заболевания является неконъюгированнаягипербилирубинемия со значительным преобладанием непрямой фракции. Содержание прямого билирубина составляет менее 20%. Содержание билирубина в сыворотке крови у пациентов с синдромом Жильбера находится в пределах 34,2-85,5 мкмоль/л. Иногда он может достигать 140мкмоль/л.

В большинстве случаев содержание билирубина в сыворотке крови не превышает 51,3 мкмоль/л. У 30% пациентов показатели билирубина остаются в пределах нормальных значений. Другие биохимические параметры (общий белок и белковые фракции, аминотрансферазы (АСТ ,АЛТ ), холестерин, показатели тимоловой пробы), отражающие функцию печени, не изменены.

Маркеры вирусных гепатитов А, Е, В, С, D отсутствуют.

Генетическое тестирование является абсолютным доказательством наличия или отсутствия синдрома Жильбера. Методом полимеразной цепной реакции можно выявить полиморфизм промоторного участка ТАТАА гена UGT1A1 (1q21 q23), который кодирует фермент УДФГТ.

 Лечение

Cоблюдение разработанного современными медиками режима позволяет больному в течение длительного времени удерживать билирубин в пределах нормальной концентрации или объема, не провоцирующего появление симптомов недуга.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ДЛЯ ЛЮДЕЙ С СИНДРОМОМ ЖИЛЬБЕРА.

• прием только теплой пищи (отказ от холодных блюд);
• исключение из рациона стимуляторов секреции поджелудочной железы и желудка (продуктов, содержащих эфирные масла и экстрактивные вещества), жареных блюд, тугоплавких жиров, продуктов, богатых пуринами и холестерином;
• обогащение рациона овощами и фруктами;
• прием пищи 6 раз в день.

Энергетическая ценность рациона больного должна варьироваться в пределах 2200-2500 ккал в день, причем в его состав должно входить около 90 г белков, 350 г углеводов и 90 г жиров.

Разрешенные продукты и блюда:

• некислые компоты, соки, кисели, отвар шиповника, некрепкий кофе и чай;
• несдобное печенье, подсушенный ржаной и пшеничный хлеб;
• обезжиренный творог, неострые сыры, сухое, сгущенное или цельное молоко с чаем;
• овощные, молочные и фруктовые супы;
• растительное и сливочное масло (в пределах 50 г в сутки);
• нежирная курятина, говядина и другие постные сорта птицы, молочные сосиски;
• нежирная рыба (сазан, треска, серебристый хек, щука, судак, навага);
• полувязкие и рассыпчатые каши (рекомендуется овсянка и греча);
• овощи, зелень;
• яйца, добавляемые в блюда;
• некислые ягоды и фрукты;
• мед, варенье, сахар.

Запрещенные продукты и блюда:

• свежий хлеб, сдобная выпечка;
• сало и кулинарные жиры;
• грибные, рыбные и мясные супы;
• жирное мясо и рыба;
• редька, редис, зеленый лук, щавель, шпинат;
• сваренные вкрутую и жареные яйца;
• хрен, перец, горчица;
• консервы, маринованные овощи, копчености;
• крепкий кофе, холодные напитки, какао;
• шоколад, кремы, мороженое;
• кислые ягоды и фрукты;
• алкогольные напитки.
• Соблюдение режима (подразумевает исключение тяжелых физических нагрузок, прием некоторых медикаментов: антибиотиков, противосудорожных препаратов, анаболических стероидов – аналогов половых гормонов, используемых для лечения гормональных заболеваний, а также спортсменами для достижения наивысших спортивных результатов).
• Отказ от употребления алкоголя, курения — тогда билирубин (продукт распада красных кровяных клеток) будет оставаться в норме, не вызывая симптомов болезни.

Обычно для купирования обострения достаточно прекращения действия провоцирующего фактора, соблюдения рекомендаций по питанию, назначения энтеросорбентов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты, пищеварительных ферментов и иногда фенобарбитала.

Если уровень билирубина достигает 50 мкмоль/л и сопровождается плохим самочувствием, возможен прием фенобарбитала коротким курсом (1,5-2,0 мг/кг, или 30-200 мг/ сут в 2 приема в течение 2-4 нед). Фенобарбитал (люминал^*) входит в состав таких препаратов, как корвалол^*, барбовал^*, валокордин^*, поэтому иногда предпочитают применять эти препараты (20-30-40 капель 3 раза в день в течение 1 нед).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Алажиль Д., Одъевр М. Заболевания печени и желчных путей у детей. М.: Медицина, 1982. — 486 с.
2. Асоян А. В. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении гипербилирубинемии у новорожденных с гемолитической болезнью. Автореф. дис… к. м. н. М., 1985. — 24 с.
3. Гасан Абу-Джабаль. Хронический гастродуоденит у детей на фоне дисплазии соединительной ткани. Автореф. дис… к. м. н. М., 1997. — 24 с.

Дмитрий Козловский, врач — инфекционист 3 отделения