ГРИПП ПТИЦВирусы гриппа типа А имеют наибольшую значимость для общественного здравоохранения, поскольку они потенциально могут вызывать пандемию гриппа. Вирусы гриппа типа A принято делить на подтипы в соответствии с сочетаниями в их составе различных поверхностных белков, таких как гемагглютинин (H) и нейраминидаза (N). Насчитывается 18 различных подтипов гемагглютинина и 11 различных подтипов нейраминидазы. В зависимости от того, какие организмы выступают их первоначальными носителями, вирусы гриппа A могут подразделяться на птичий грипп, свиной грипп или другие виды вирусов гриппа животных.
Циркуляция вирусов птичьего гриппа среди домашней птицы создает риск возникновения случаев индивидуальной или групповой заболеваемости людей в результате контакта с инфицированной птицей или контаминированными вирусом окружающими предметами. С 2003 г. и по 25 февраля 2023 г. в мире было зарегистрировано в общей сложности 873 случая инфицирования людей вирусом гриппа A (H5N1) в 21 стране, включая 458 случаев смерти (летальность 52,5%). По последним данным ВОЗ от 24 апреля 2023 г. с 4 марта по 24 апреля 2023 г. официально было зарегистрировано 3 случая заражения людей вирусами гриппа A(H9N2), 2 – A(H1N1), 1 – A(H3N8), 1 – A(H5N1).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ЛЮДЕЙ
Первичный источник инфекции — перелетные птицы (дикие утки и гуси, цапли, крачки, ржанки). Водоплавающие птицы, являясь основным естественным резервуаром для большинства подтипов вирусов гриппа A, переносят вирус в кишечнике и выделяют в окружающую среду со слюной, респираторным и фекальным содержимым. Большая часть этих подтипов вызывают у птиц бессимптомные или легкие инфекции. Вирусы, которые вызывают у птиц тяжелую болезнь и приводят к высокой смертности, называют высокопатогенным птичьим гриппом (ВППГ). Вирусы, вызывающие вспышки у домашней птицы, но обычно не влекущие за собой тяжелой болезни, называют низкопатогенным птичьим гриппом (НППГ). По данным Всемирной организации по охране здоровья животных за последние три недели мая в 2023 г. было зарегистрировано:
— 48 вспышек среди домашней птицы
— 33 среди птицы, не являющейся домашней птицей, в основном в Европе, Америке и Азии.
В результате погибло или было выбраковано около 1,5 млн птиц.
Основным фактором риска инфицирования человека вирусами птичьего гриппа, судя по всему, является прямой или косвенный контакт с инфицированной живой или мертвой домашней птицей или загрязненной окружающей средой, такой как рынки живой птицы. По всей вероятности, факторами риска являются также забой, ощипывание и обработка тушек инфицированной домашней птицы, а также приготовление домашней птицы к потреблению, особенно в домашних условиях. Небольшое количество случаев заболевания людей гриппом A(H5N1) увязывалось с потреблением блюд, изготовленных из сырой зараженной крови домашней птицы. Люди могут заражаться вирусами птичьего и другого зоонозного гриппа, такими как подтипы A(H5N1), A(H7N9) и A(H9N2) вируса птичьего гриппа.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У ЛЮДЕЙ
По имеющимся в настоящее время данным, при инфицировании людей вирусом птичьего гриппа A(H5N1) инкубационный период составляет в среднем от 2 до 5 дней и может достигать до 17 дней. При инфицировании людей вирусом A(H7N9) инкубационный период длится от 1 до 10 дней, тогда как его средняя продолжительность составляет 5 дней.
Птичий грипп у людей может протекать клинически как легкая инфекция верхних дыхательных путей (повышенная температура и кашель) с отделением мокроты на ранней стадии, которая может быстро прогрессировать до развития тяжелой пневмонии, сепсиса и септического шока, синдрома острой дыхательной недостаточности и даже приводить к смерти. Желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея, чаще всего регистрируются у пациентов, инфицированных вирусом A(H5N1). У пациентов с гриппом, вызванным вирусом A(H7), регистрируется также конъюнктивит. Такие характерные особенности болезни, как инкубационный период, степень тяжести симптомов и клинический исход, зависят от возбудителя инфекции, но основными проявлениями болезни являются респираторные симптомы. У многих пациентов, инфицированных вирусами птичьего гриппа A(H5) или A(H7N9), болезнь протекает агрессивно. Первоначальные симптомы обычно включают высокую температуру (от 38°C) и кашель. Сообщалось о признаках и симптомах поражения нижних дыхательных путей, включая одышку или затрудненное дыхание. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, такие как боль в горле или ринит, встречаются реже. В ходе клинического течения болезни у некоторых пациентов также отмечались диарея, рвота, боли в области живота, кровотечение из носа или десен и боль в области груди. Летальность при вирусных инфекциях подтипов A(H5) и A(H7N9) у людей значительно выше, чем при сезонных гриппозных инфекциях.
При инфицировании людей вирусами птичьего гриппа A(H7N7) и A(H9N2) болезнь обычно протекает в легкой форме или бессимптомно. Был зарегистрирован только один смертельный случай при инфицировании человека вирусом A(H7N7) в Нидерландах.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
— высокая лихорадка в сочетании с затрудненным дыханием и кашлем;
— диарея (при отсутствии слизи и крови в фекалиях);
— наличие сообщений о вспышках гриппа А (Н5N1) в регионе проживания больного
— контакт с пациентом, у которого подтверждено инфицирование вирусом гриппа А (Н5N1) за 7 дней до появления первых клинических признаков;
— контакт с пациентом с ОРЗ неясной этиологии, в том числе, закончившимся летально за 7 дней до появления первых клинических признаков;
— указания пациентом о выезде в страну или на территорию, где имеются сообщения о вспышках гриппа А (Н5N1) в популяции животных, особенно домашней птицы;
— учет профессионального риска инфицирования пациента
ЛАБОРАТОРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ (НИИ эпидемиологии, Минск)
Материал для исследования: кровь, слизь из носоглотки, мокрота
— ИФА – определение Н5 антигена или анти-Н5 антител в парных сыворотках больного
— ПЦР – выявление РНК А/Н5N1
— Культивирование вируса на куриных эмбрионах
ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализация в инфекционный стационар. Фактические данные свидетельствуют о том, что некоторые противовирусные препараты, в частности ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир и занамивир), могут сокращать период репликации вируса и повышать вероятность выживания, однако клинические исследования необходимо продолжать. Зарегистрировано возникновение устойчивости к осельтамивиру.
— При подозрении на инфекцию для максимального повышения эффективности терапии осельтамивир следует назначать как можно скорее (в идеальном случае в течение 48 часов после появления симптомов). Однако, принимая во внимание высокую смертность, в настоящее время ассоциируемую с вирусами подтипов A(H5) и A(H7N9), и фактические данные о продолжительной репликации вируса при этих болезнях, следует рассмотреть возможность назначения этого лекарства и пациентам на более поздних стадиях заболевания.
— Лечение рекомендуется проводить в течение как минимум пяти дней, но его можно продлить до тех пор, пока не будет достигнуто достаточное улучшение клинической картины.
— Применять кортикостероиды обычно не следует, если для этого нет показаний по другим причинам (например, в связи с астмой и другими специфическими состояниями); поскольку такой прием ассоциируется с более длительным клиренсом вируса и подавлением иммунитета, приводящим к развитию бактериальной или грибковой суперинфекции.
— Применение противовирусных препаратов класса адамантанов не рекомендуется в связи с наличием устойчивости к ним вирусов A(H5) и A(H7N9).
— У тяжелобольных пациентов может наблюдаться наличие бактериальной коинфекции.
ПРОФИЛАКТИКА
Министерством здравоохранения Республики Беларусь разработаны основные направления деятельности санитарно-эпидемиологической службы на 2023 г. и определена задача по разработке республиканских комплексных планов мероприятий по профилактике гриппа птиц (напр. 4, з. 4.15).
Помимо противовирусного профилактики осельтамивиром, мероприятия по защите здоровья населения включают в себя такие меры индивидуальной защиты, как:
— регулярное мытье и тщательная сушка рук;
— соблюдение респираторного этикета: прикрывание рта и носа при кашле и чихании, пользование бумажными салфетками и правильная их утилизация;
— своевременная самоизоляция лиц при наступлении плохого самочувствия, повышении температуры тела и появлении других симптомов гриппа;
— избегание тесного контакта с больными людьми;
— избегание прикосновения руками к глазам, носу и рту.
Лицам, совершающим поездки в страны с установленными вспышками птичьего гриппа, а также жителям этих стран следует по возможности не посещать птицеводческие хозяйства, не контактировать с животными на рынках живой птицы, не заходить в места, где может производиться забой живой птицы, и не иметь контактов с какими-либо поверхностями, которые выглядят загрязненными пометом домашних птиц или других животных. Следует соблюдать правила безопасности пищевых продуктов и надлежащую гигиену пищевых продуктов, в частности, мыть руки водой с мылом. Лицам, вернувшимся из затронутых вспышками районов, при появлении симптомов, похожих на инфицирование вирусом зоонозного гриппа, следует обращаться в местные учреждения здравоохранения.
Также ВОЗ и CDC рекомендуют проведение вакцинации сезонной инактивированной вакциной против гриппа, что не предотвратит заражение ВВПГ, однако сможет снизить риск заболевания одновременно вирусами человеческого и птичьего гриппа.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПАНДЕМИИ
Пандемии гриппа (вспышки болезни, поражающие значительную часть мира в связи с появлением нового вируса) являются непредсказуемыми, но повторяющимися событиями, которые могут нести последствия для здоровья людей, экономики и общества во всем мире. Пандемия гриппа происходит тогда, когда совпадают основные факторы: появляется вирус птичьего или другого зоонозного гриппа, способный вызывать устойчивую передачу от человека человеку, в то время как у человеческой популяции имеется очень низкий иммунитет или отсутствует иммунитет к этому вирусу. В условиях роста глобальной торговли и путешествий локализованная эпидемия может быстро перейти в пандемию, оставляя мало времени на подготовку ответных мер в области общественного здравоохранения. Отмечающаяся в настоящее время циркуляция некоторых подтипов птичьего гриппа у домашней птицы, таких как A(H5) или A(H7N9), представляет угрозу для здоровья населения, так как эти вирусы обычно вызывают у людей тяжелую болезнь, а также потенциально способны к мутации, облегчающей их передачу от человека к человеку.
На сегодняшний день, хотя, по сообщениям, передача этих вирусов от человека к человеку имела место в некоторых редких случаях, при очень тесном и продолжительном контакте между тяжело больным пациентом и людьми, осуществлявшими уход за ним, устойчивой передачи от человека к человеку не наблюдалось.
Неизвестно, приведут ли циркулирующие в настоящее время вирусы птичьего и другого зоонозного гриппа к пандемии в будущем. Тем не менее, разнообразие вирусов птичьего и другого зоонозного гриппа, которые уже вызывали инфицирование людей, требует непрерывного эпиднадзора за популяциями как животных, так и людей, тщательного расследования каждого случая инфицирования людей и планирования действий в условиях пандемии с учетом рисков.
Светлана Семёнова – старший преподаватель кафедры инфекционных болезней УО «ГрГМУ», врач-инфекционист высшей категорииНаталья Шапель – врач-инфекционист 1 отделения УЗ «ГОИКБ»
Источники:
https://www.who.int/teams/global-influenza-programme/avian-influenza/monthly-risk-assessment-summary
https://belriem.by/informatsiya/naseleniyu/ptichiy-gripp-i-drugie-vidy-zoonoznogo-grippa/
